彤心飞传JACC不同阶段心肌炎的室性 [复制链接]

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暴发性心肌炎起病急、病情重，进展迅速，处理不当死亡率极高。CMIT第一季“急危重症篇”第2期，华中科技大学同医院心内科汪道文教授团队和医院姚冬奇教授为大家带来暴发性心肌炎的诊疗专场，将发病机制、鉴别诊断、处理原则和生命支持与大家进行精彩分享！

来源：CMIT大会主题病例34岁女性，主诉：头晕、乏力3天伴抽搐6次，于年8月15日入院。现病史：患者于8月13日在家中吹空调后出现头晕，伴有全身乏力，肌肉酸痛，纳差，嗜睡。8月15日于当地诊所就诊，途中出现抽搐，双眼上翻，意识丧失，持续数分钟后自行缓解，恢复意识。进一步检查提示：心电图ST段改变，肌钙蛋白I11.83ng/ml，肌红蛋白92.9ng/ml，肌酸激酶同工酶36U/L，谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，乳酸脱氢酶U/L。考虑急性冠脉综合征，给予阿司匹林、替格瑞洛，抑酸护胃，护肝等治疗，治疗期间又发生意识丧失、抽搐5次，持续数秒后可自行缓解，醒后回忆诉每次抽搐前有心慌。转入我院诊治期间再发意识丧失。心电监护提示心室颤动，紧急行非同步电除颤。复律后紧急行冠脉造影，提示：LM、LAD、LCX和RCA未见明显狭窄。因患者血压低，收缩压60-70mmHg，故植入IABP。拟诊“暴发性心肌炎”收治入院。既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。体格检查T36℃，P77次/分，R20次/分，血压96/64mmHg（IABP支持下）。神智清楚，四肢湿冷。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。辅助检查急诊心电图图1急诊床旁超声心动图：左室不大，心室壁弥漫性运动低下，EF30%。实验室检查血气分析：pH7.，PCO.2mmHg。心肌损伤和心衰标志物：TnI17ng/mL，NT-proBNP11ng/L。入院诊断暴发性心肌炎心脏骤停心源性休克诊断依据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出，暴发性心肌炎更是临床诊断而非组织学或病理学诊断，因而诊断需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。当出现发病突然，有明显病*感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食，继而迅速出现血流动力学障碍时，应想到暴发性心肌炎可能，继而结合心肌标志物、BNP等检验结果和超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱，即可诊断暴发性心肌炎。本例诊断依据：年轻女性，前驱感染症状；以恶性心律失常为首发表现；肌钙蛋白、BNP显著升高；超声心动图提示心室壁弥漫性运动障碍。诊疗经过入院后继续复查心肌坏死标志物，TnI、NT-proBNP呈进行性升高。细胞因子检测证实患者体内存在严重炎症风暴状态。图2入院后心电图图3胸片超声心动图：左室不大，EF11%。心脏磁共振（年8月26日）：左室心肌弥漫性水肿，结合病史，考虑急性心肌炎。左室收缩功能稍减低。（1）生命支持治疗心律支持：心脏临时起搏器循环支持：IABP、ECMO呼吸支持：气管插管、呼吸机辅助通气肾脏支持：血液净化、炎症因子吸附（2）一般治疗绝对卧床休息，减少体力活动和情绪应激，保持大小便通畅。优质高蛋白饮食，减少水钠摄入。（3）免疫调节治疗甲基强的松龙：mg*3d+80mg*3d+40mg*2d丙种球蛋白：10g*4d天+5g*3d（4）抗感染治疗抗感染：头孢哌酮bid*4d+莫西沙星0.4gqd*5d抗病*：喷昔洛韦针0.5gqd+奥司他韦胶囊75mgbid*7d（5）对症治疗改善心肌代谢：曲美他嗪+辅酶Q10护胃：埃索美拉唑护肝：还原性谷胱甘肽营养支持：复方维生素等表1治疗后病情演变表2治疗后左心功能EF值变化图4疾病进展过程中室壁运动特征诊疗体会1.切勿视而不见。对于以胸痛、心律失常、心源性休克为首发表现的患者，不能只考虑心肌梗死，而对暴发性心肌炎视而不见。2.切勿病马加鞭。暴发性心肌炎的心肌水肿是可逆的，不同于心肌梗死的心肌死亡，治疗方面要让心脏减负，以度过炎症风暴期，不能在炎症水肿急性期给予强心治疗。3.切勿操之过急。早期诊断非常必要，治疗过程中要精细化管理，个体化治疗。病例汇报者：华中科技大学同医院心内科周宁早期识别暴发性心肌炎的早期识别华中科技大学同医院心内科蒋建刚教授介绍，暴发性心肌炎是心肌炎的一种极其重要和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。对于暴发性心肌炎的诊断，心内膜活检组织病理学可见心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性坏死。心脏磁共振（MRI）-T2加权图像显示室间隔和侧壁高回声，提示水肿。但由于暴发性心肌炎患者病情紧急危重，心内膜活检和MRI临床诊断意义有限。实用性诊断方法包括：心电图、超声心动图、心肌损伤标志物以及类似感冒的症状：四肢乏力、咽痛、发热、腹泻等。1.从心电图变化识别暴发性心肌炎暴发性心肌炎的心电图特点：可出现各种异常心电图表现，特点是变化迅速。例如：ST段抬高（图1）、高度房室传导阻滞（图2）、室速室颤（图3）。图1ST段抬高：没有导联选择性，广泛导联都抬高图2高度房室传导阻滞图3室速室颤，多数继发于III度房室传导阻滞或窦性停搏2.从超声心动图变化识别暴发性心肌炎暴发性心肌炎的超声心动图特点：（1）多数表现为弥漫性运动严重减低，但心腔扩大不明显；（2）也可以表现为节段性室壁运动异常；（3）EF值“戏剧性”掉落。3.从冠脉造影识别暴发性心肌炎需要行冠脉造影检查的情况：心电图酷似急性心肌梗死超声心动图提示节段性室壁运动异常胸痛伴肌钙蛋白明显升高无明显诱因的心律失常，如：高度房室传导阻滞、室速、多束支传导阻滞总结：暴发性心肌炎的诊断

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栏目介绍

彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

心肌炎患者的不同炎症阶段，存在多种类型的室性心律失常（VA）[1]。但是，迄今为止，与其他心肌炎的临床表现相比，关于VA发生特征的研究结果较少[2]。一般人群以及心肌炎患者中，室性心动过速（VT）和心室颤动（VF）是导致心脏猝死和死亡的重要原因[3]。此外，非持续性室速（NSVT）和频发室性早搏（PVC）同样与心血管死亡率增加相关，目前未在炎性心脏病中系统评估此类心律失常[4]。

在炎症性心脏病的“急性”和“慢性”阶段，导致VA的病理生理机制可能存在显著差异[5]。然而，由于缺乏大型的对照研究，对不同心肌炎分期的VA特征知之甚少。今天发表在的JACC上的一项心肌炎相关室性心律失常的研究[6]就针对上述问题做出探讨。

该研究为前瞻性单中心设计，共例心肌炎合并VA的患者（69％男性，44岁±15岁，左室射血分数49±14％），VA包括VF、VT、NSVT以及Lown分级为2级以上的室早，具体根据心肌内膜活检（EMB）和心肌磁共振检查（CMR）分为活动性心肌炎组（AM）和既往心肌炎组（PM），例（66%）诊断为AM。研究流程图见图1。

图1研究流程图

心肌炎经EMB确诊的为例（92%），CMR确诊的为10例（8%）。所有心肌炎均为淋巴细胞型，与PM组患者相比，AM组患者更为年轻（平均年龄42岁Vs49岁），急性冠脉综合征样症状更多见（33%Vs11%）,病*病因更明确（20%Vs5%）,心包炎也更多（28%Vs3%），所有P0.05。同时AM组患者心电图ST段异常、肌钙蛋白T以及炎症相关标志物异常更多，具体见表1。部分患者（n=46，25％）接受了电解剖标测和VA导管消融。

表1基线临床特征

入院时AM组患者（n=，66％）VF更常见（8例vs0例；p=0.），不规则（61％vs11％；p0.）和多形性VA比例也显著升高（其中NSVT和VT：19％vs2％；p=0.；PVC：63％vs16％；p0.）。NSVT或VT的PM患者中，主要形态（右束支传导阻滞伴电轴向上）可以％预测心脏磁共振和电解剖标测中左室下后壁基质异常。具体见表2及图2、图3。

表2基线室性心律失常特征

图2活动性心肌炎和既往心肌炎患者的组织学和室性心律失常形态

图3VA形态和异常基质定位

前瞻性随访的27±7个月中，55名患者（30％）发作了恶性VA（AM组vs.PM组，p=0.）。尽管在随访过程中，存在持续性炎症的AM患者中普遍存在多形性和不规则VA（58％），但在心肌炎治愈后的AM患者中（42％）和PM患者类似，主要以单形和规则VA为主。（所有p0.）

该研究结果提示：心肌炎患者中，多形性和不规则性VA在活动性心肌炎患者中更常见，而单形性和规则性VA与治愈的心肌炎相关，某些情况下，VA类型可以帮助确定心肌炎的阶段分期。

图4CMR联合室早形态鉴别活动性心肌炎和既往心肌炎

图5中心图

（参考文献见文末）

专家简介

刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosisandTherapy》（SCI）编委，《FrontPhysiol》（SCI）编委，《CardiolResPract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、Europace、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数次。

谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线