年6月登上新英格兰的两例免疫相关 [复制链接]

免疫检查点抑制剂诱发的心肌炎发生率较低（1％），但通常与并发肌炎和重症肌无力综合征相关，并且在发生心肌炎的患者中致死率接近50%。

本周新英格兰杂志（IF79）以correspondence的形式分别报道了来自法国和加拿大的2例免疫检查点机制剂治疗诱发的心肌炎的诊疗过程。为临床抢救处理提供了一个案例支持。

Abatacept（CTLA4-激动剂）治疗严重免疫检查点抑制剂相关性心肌炎

AbataceptforSevereImmuneCheckpointInhibitor–AssociatedMyocarditis

NEnglJMed;：-

DOI：10./NEJMc

来自法国SorbonneUniversité中心的这个案例，报道了一例一名患有转移性肺癌的66岁女性在接受三剂nivolumab后出现上睑下垂，复视和影响近端肌肉的疼痛性轻瘫。随后，出现胸痛和心电图复极异常（图），心脏磁共振成像证实了心肌炎（图）。肌钙蛋白T水平（每升ng）（图1）和BNP利尿钠肽（ng/L）升高。冠状动脉造影显示正常动脉。诊断检查结果为抗乙酰胆碱受体和肌肉特异性酪氨酸激酶抗体阴性，肌电图显示肌力障碍，无神经肌肉功能障碍。肌肉活检显示肌炎（图）。

尽管在第7天开始接受大剂量静脉注射甲基强的松龙（剂量为mg/天，持续3天）和血浆置换，但患者的肌钙蛋白T水平增加至每升0至ng，并且室性早搏加重（从10,到14,（三联）。入院后第17天开始给予静脉注射阿巴西普（每2周mg，共5剂）。肌钙蛋白水平迅速下降，心室过度兴奋3周后缓解。射血分数保持正常。心肌炎（心律失常）和肌炎（肌肉无力和面瘫）的症状逐渐减轻。患者入院后7.5周出院。

在该患者中，CTLA-4激动剂（CTLA-4-免疫球蛋白融合蛋白abatacept，已被批准用于风湿性疾病患者）5被用作危及生命的糖皮质激素难治性免疫检查点抑制剂-诱发心肌炎的解*剂。一些临床前研究表明阿巴西普对心肌炎的潜在疗效，正在进行涉及类风湿性关节炎和亚临床心肌炎患者的临床试验（ClinicalTrials.gov号，NCT）。

CTLA-4激动剂

CTLA-4激动剂（abatacept）在树突状细胞水平抑制CD28-B7介导的T细胞共刺激，可能导致快速的T细胞系统性失能（在正常免疫反应的失活）以有限的脱靶效应和特异性逆转对免疫检查点的阻断作用，从而发挥拮抗免疫治疗相关*性的作用，考虑到感染性并发症的可能风险和促进肿瘤生长的作用（激动CTLA-4)，有必要进一步评估使用abatacept在免疫检查点抑制剂诱导的心肌炎中的风险-收益平衡。

PLEASEnote：这一案例从出现症状到治疗缓解，经过了严谨有序的诊断-鉴别诊断，治疗升级的过程。请勿断章取义，虚假夸大。（没有治愈irAE-心肌炎，没有治愈irAE-心肌炎，没有治愈irAE-心肌炎）。

Alemtuzumab治疗严重免疫检查点抑制剂相炎性心肌炎

NEnglJMed;:-

DOI:10./NEJMc

一名71岁的女性正在接受一线pembrolizumab治疗IV期黑色素瘤，在第二次治疗后出现呼吸短促和上睑下垂。肌钙蛋白I和T升高以及心脏磁共振成像证实了心肌炎的诊断，高水平的肌酸激酶，氨基转移酶和乙酰胆碱受体抗体和肌电图结果证实存在肌炎-重症肌无力综合征。由于呼吸衰竭，她接受了插管，并开始接受脉冲甲强龙，剂量为每天1克（g），连续3天，然后每天每公斤体重2毫克维持，霉酚酸酯，剂量为1克，每日两次治疗心肌炎，以及每日血浆置换*5天和每周静脉注射利妥昔单抗，剂量为mg/平方米体表面积用于重症肌无力。

尽管患者在初始阶段对免疫抑制有良好反应，并且仍然接受最大剂量的免疫抑制治疗，但是18天后发生了危及生命的心律失常包括持续性和非持续性室性心动过速以及发生快速阵发性心房颤动伴心动过缓和心脏停顿，心律失常与她的生化指标变量恶化有关，这反映了整体免疫抑制策略的失败（表1）。

*Onday1,thepatienthadanonsetofimmune-relatedadverseevents.Thepatientbeganreceivingmethylprednisolonesodiumsuccinate

atadoseof1gdailyfor3days,followedbyadoseofmgdaily,aswellasmycophenolatemofetilatanoraldoseof1gtwicedaily,and

rituximabatadoseofmgpersquaremeterofbody-surfaceareaweekly;sheunderwentplasmapheresisfor5days.Onday7,thepatient

hadaninitialresponsetoimmunosuppression,withanimprovementofbiochemicalvariables.Onday18,thepatienthadanimmuneflare

whilereceivingmaximalimmunosuppression.Alemtuzumabatadoseof30mgwasadministered.Onday28,rapidT-celldepletionwas

detectedandwasassociatedwiththeresolutionofthemyocarditisandmyositis,accordingtoclinicalandbiochemicalmeasures.Byday50,thepatienthadbeenweanedfromrituximab,glucocorticoids,andmycophenolatemofetil.

?Thereferencerangesforthebiochemicalvariablesareasfollowsorhigh-sensitivitytroponinI,lessthan0.04ngpermilliliter;forhighsensitivitytroponinT,0to15ngperliter;foralanineaminotransferase,5to40Uperliter;forcreatinekinase,24toUperliter;andforC-reactiveprotein,0to10mgperliter.

?Whereashigh-sensitivitytroponinIisspecifictothemyocardium,high-sensitivitytroponinTisalsoexpressedbyskeletalmuscle,including

regeneratingskeletalmuscletissue.3Giventhatthepatienthadseveremyositisrelatedtoimmunotherapy,thehigh-sensitivitytroponinT

concentrationreflectedactiveskeletalmuscleregenerationratherthanactivemyocarditisinthecontextofnormalizationofthehigh-sensitivitytroponinIconcentrationandcreatinekinaselevel.

给予患者单剂量的30mg阿仑单抗，用于诱导免疫细胞快速溶解。这种治疗旨在通过快速的清除T细胞发挥作用，从附录流式细胞计数结果可以看到D28天：流式细胞计量术观察到的T细胞快速清除，与临床上观察到的心肌炎症状缓解与生化指标改善相关。

然后在4周的时间内将患者从利妥昔单抗，糖皮质激素和霉酚酸酯中连续中止治疗，而没有任何心脏不良事件的复发。基线和连续的心室功能监测未发现功能异常，在4个月后进行PET-CT检查确认肿瘤完全缓解。

Alemtuzumab是一种单克隆抗体，可与CD52结合，CD52是一种存在于成熟淋巴细胞，单核细胞，巨噬细胞，树突细胞和自然杀伤细胞表面的蛋白，但不存在于这些免疫细胞来源的干细胞上。它导致这些外周免疫细胞的补体介导的破坏，然后从骨髓干细胞重建。其用途先前已在心脏同种异体移植物排斥的应用中进行了初步评估，但没有免疫相关不良事件患者中使用的证据。