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第五十六期
READINGTIME第五十六期：单形性室性心动过速室性心动过速是起源于希氏束及其下方的心动过速，机制包括异常自律性、折返和触发活动。室性心动过速可表现为宽QRS波心动过速，也可以表现为窄QRS波心动过速。并非所有的室性心动过速都是致命或危及生命的，左心室射血分数＜35%、血流动力学不稳定、有黑朦和晕厥症状、家族猝死史、心动过速蜕变为心室颤动、有心肺复苏经历等病史的患者属于高风险人群。不同类型的室性心动过速临床预后迥异。
室性心动过速的概念
起源于希氏束以及希氏束分岔部以下的心搏，连续出现≥3次以上且频率＞bpm时，就形成了室性心动过速。
室性心动过速的QRS波间期
室性心动过速根据发作时QRS波间期，分为宽QRS波心动过速（QRS间期≥ms)和窄QRS波心动过速（QRS间期＜ms).起源于希氏束分岔部以上的室性心动过速，心室激动模式和室上性冲动相同，形成窄QRS波心动过速，临床上容易误诊为阵发性室上性心动过速。起源于心室肌的室性心动过速，心室激动完全通过心室肌－心室肌之间扩布完成，形成典型的宽QRS波心动过速。来自左、右束支和左分支系统的室性心动过速，QRS波间期介于希氏束和心室肌起源的室性心动过速之间。室性心动过速的起源和QRS波间期比较A.室性心动过速来源于希氏束分岔部周围的心室肌时，产生窄QRS波心动过速，图示类左束支阻滞图形，QRS波时限仅80ms。B.室性心动过速来源于左后分支区域，QRS波比希氏束分岔部上方宽，图示类右束支阻滞图形，QRS波时限ms。C.室性心动过速来源于心室肌，图示类左束支阻滞图形，QRS波时限更宽ms。室性心动过速的起源部位越低，通常QRS波越宽。
室性心动过速与基础心脏病
室性心动过速可以发生于无任何心脏结构异常以及其他系统疾病的患者中，包括离子通道相关的遗传性心脏病和特发性室性心动过速，前者与离子通道基因突变有关，心肌离子通道数量和功能异常，引起心脏电活动紊乱，后者与心脏特殊部位的心肌电活动异常有关。
另一大类室性心动过速的发作与心脏结构异常有关，即器质性心脏病相关室性心动过速，例如心肌梗死、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病、急性心肌炎等。
无论患者是否存在器质性心脏病，室性心动过速都可以表现为单形性室性心动过速（心动过速发作时QRS波形态一致）和多形性心动过速（心动过速发作时QRS波形态多变）；
室性心动过速的形态
A.单形性室性心动过速，室性心动过速发作时，QRS波形态一致。B.多形性室性心动过速，室性心动过速发作时，QRS波形态不一致。异常自律性、折返机制和触发活动引起的室性心动过速都可以表现为单形性或多形性室性心动过速，这与心动过速的触发条件、维系基质和调控因素等有关。
第三种特殊模式的室性心动过速，QRS波有两种形态，交替出现，称为双向性室性心动过速。强调的是，评估室性心动过速是否为单形性、多形性或双向性，应基于12导联心电图综合评估，因为多形性或双向性室性心动过速在某些导联的QRS波形态相似或完全一致。通常多形性室性心动过速的血流动力学比单形性室性心动过速差。
室性心动过速的发作形式
室性心动过速发作持续时间＜30秒，能自行终止者，称为非持续性室性心动过速。
室性心动过速发作持续时间≥30秒或不足30秒伴血流动力学不稳定，称为持续性室性心动过速。
室性心动过速的发作可以表现为突发突止，发作后恢复为窦性心律，发作间歇数分钟至数月不等，称为阵发性发作，多数是基于折返机制。有些室性心动过速呈无休止性发作模式，心动过速持续数个至数十个心搏后，间插数个窦性心搏，反复发作，多数属于触发机制或异常自律性；此外，非折返性室性心动过速的发作起始和终止可见复温－降温现象。室性心动过速发作的模式比较A.持续性单形性室性心动过速，突然终止，终止前室性频率无改变，表现为阵发性发作模式，随后恢复为窦性心律（绿色圆圈）。B.非持续性室性心动过速发作，室性心动过速呈短阵发作，持续数个心搏后间插窦性心搏（绿色圆圈），表现为无休止性发作模式。
室性心动过速的心电图诊断要点：
①连续出现≥3个室性期前收缩。
②心室率通常~bpm,心律规整或不规整。
③QRS波通常宽大畸形（心室肌来源），QRS波间期＞ms,表现为宽QRS波心动过速，亦可呈窄QRS波心动过速（起源于希氏束和束支系统）。
④房室分离，心房除极波与QRS波无关。
⑤可见心室夺获和室性融合波，有助于确诊室性心动过速。
⑥ST-T方向通常与QRS主波方向相反。
文本整理
陈涛（甘肃省武威市医院）
朗读
耿旭红（医院）
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以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
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