专家讲堂隐源性卒中的鉴别诊断 [复制链接]

隐源性卒中是使用卒中标准临床检查程序（图1）之后，仍然不能找到确切病因的卒中，即可诊断为隐源性卒中，在所有缺血性卒中中占10%~49%。目前对隐源性卒中的公认定义仍存在争议，也有研究者认为隐源性卒中的定义应更广泛，还包括未接受完整评估的患者和发现两种或多种可能病因但不能确定哪种为实际病因的患者。

图1卒中标准检查程序

隐源性卒中可能的病因有心源性栓塞、肺和血管源性、凝血性疾病及原因不明的栓塞性卒中（ESUS），隐源性卒中的检查是为了针对性治疗，常见的检查包括经食道超声检查、TCD、主动脉影像、长程心电监测及分子检查。隐源性卒中明确病因后针对性治疗详见表1，隐源性卒中二级预防策略尚无定论，在实际的临床工作中，应尽可能明确卒中的病因，根据病因选择二级预防策略。如不能明确，则应依据诊断流程行进一步的检查。

表1隐源性卒中的治疗

心源性卒中临床表现及影像学表现与大动脉粥样硬化相似，既往有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中，或有全身性栓塞的证据，心电监测、心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子或至少存在一种心源性疾病。心源性卒中的9大病因包括心房纤颤、心肌梗死、心瓣膜病、扩张性心肌病、房间隔动脉瘤、非常规性栓塞、先天性心脏病、心脏黏液瘤及心脏外科手术。心源性卒中的临床和影像特点：①突然发作卒中症状，尤其是TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。②年长严重卒中（NIHSSS≥10分；年龄≥70岁）。③既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同时期的梗死灶）。④其他系统性血栓栓塞的征象梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉去梗死。⑤MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）。⑥闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。

1.合适的脑影像（MRI或重复CT）；

2.脑血管影像（MRA、CTA、CD+TCD或血管造影）；

3.12导心电图和远程心电图；

4.使用发泡剂的经胸超声心动图；

5.实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgAIC。

临床中有一种特殊类型的隐源性卒中，即ESUS，影像学上表现为非腔隙性梗死，梗死近端血管＜50%并且没有大的心源性栓塞的病变。ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂，房颤是ESUS最主要的潜在病因，美国卒中和TIA二级预防指南中推荐ESUS患者在发病6个月内进行30d房颤监测。欧洲卒中及TIA治疗和AHA/ASA卒中预防指南中推荐隐源性卒中二级预防抗血小板治疗，年随着ESUS概念的出现，推荐ESUS二级预防使用抗凝治疗，对于ESUS患者应接受抗凝治疗还是抗血小板治疗，目前尚无定论。

青年卒中是唯一一个以年龄界定的卒中，多数研究将年龄界定为18~45岁，也有研究将年龄界定为15~50岁。青年卒中的病因学为卒中常见病因或青年卒中特殊病因。青年卒中的病因学筛查包括动脉粥样硬化、心源性卒中及隐源性卒中。青年卒中的危险因素包括高血压、吸烟以及饮酒，不良生活方式是青年卒中的重要危险因素。医院制定了青年缺血性卒中筛查路径（图2），青年卒中应从心脏查起，临床筛查路径包括动脉粥样硬化性、心源性卒中及动脉-动脉栓塞，病因及危险因素详见表2。

图2医院青年缺血性卒中筛查路径

隐源性卒中是重要的卒中亚型，隐源性卒中与心源性卒中、ESUS、青年卒中关系密切，要进行详细的鉴别诊断，目的是为了进行针对性和有效的治疗。但临床工作中要尽可能降低隐源性卒中的诊断率，发现更多可能致病的原因。

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乔婷婷审校

丁慧鑫

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