新媒体求职招聘微信群 https://www.edunews.net.cn/2021/ywbb_0917/134966.html病例简介：
患者，男性，31岁。
3天前暴食后腹胀明显，呈阵发性，伴排气排便停止，食欲减退，其余无殊。
至急诊就诊，予禁食、开塞露灌肠等对症治疗后效果不佳。查腹部CT提示右输尿管结石可疑，以「腹痛待查：右输尿管结石」收住泌尿外科。
相关检查：
体格检查：
T37.9℃，P83次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清，精神软，双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率83次/分，律齐，全腹部稍紧张，右肾区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，四肢肌力V级。
辅助检查：
血常规：WBC11.99*10^9/L，N86.8%，Hbg/L，PLT*10^9/L，CRP4mg/L，血淀粉酶94u/l。
全腹部CT平扫提示：右侧输尿管钙化灶，输尿管结石
肝功能：ALTU/L，ASTU/L，ALB47g/L，GLO25.8g/L，A/G1.82，TBIL9μmol/L，DBIL2.6μmol/L，AKPU/L，GGTU/L
临床诊断：
腹痛待查，右输尿管结石
治疗经过：
入泌尿科给予禁食、头孢唑肟、左氧氟沙星、奥美拉唑、异甘草酸镁对症治疗。
病情变化：
患者诉上腹部持续胀痛，全腹部CT平扫、泌尿系CT平扫加增强均无异常征象，局部肠腔积气。
10月19日患者胸背部及双上肢现散在红色斑疹及水疱。患者近期有水痘接触病史，考虑水痘病*导致腹痛，隔离并予更昔洛韦治疗。
10月20日8：20左右患者自解大便后突发全身冷汗、神志淡漠，呼吸急促，心监提示氧饱和度60-70%，心率-bpm，BP/80mmHg，予面罩吸氧，补液抗休克等治疗后转ICU监护治疗。
面罩吸纯氧下，经皮氧饱和度83％，血压65/53mmHg，心率次/分，全身散在瘀点瘀斑，针刺处渗血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音中等，腹部胀气，肝脾肋下未及，肠鸣音两分钟未闻及。
全院大会诊认为本患者水痘、MDOS、DIC、并发重症病*性心肌炎可能性大，有继发细菌感染，合并感染性休克可能。
予气管插管、呼吸机辅助通气、CRRT支持，液体复苏配合血管活性药抗休克。予碳青霉烯类比阿培南针0.3g静滴q8h联合莫西沙星0.4静滴qd抗感染，继续抗病*治疗，以及乌司他丁抑制炎症反应异甘草酸镁针护肝，奥美拉唑制酸，输注新鲜冰冻血浆，纠正凝血功能障碍，维持水电解质及酸碱平衡治疗。
10月20日14：09，患者突发心跳、呼吸停止，血压及氧饱和度测不出，即刻行心肺复苏术，配合肾上腺素反复推注，14：18心率恢复74次/分，后逐渐上升至次/分，血压95/54mmHg，自主呼吸恢复17次/分，机械通气，吸入纯氧下，经皮氧饱和度%。
患者处深昏迷，反复存在低血糖表现。
10月20日晚18：30，患者心跳再次停止，持续胸外心脏按压，配合肾上腺素反复推注，持续抢救8分钟，18：38心率恢复次/分，测血压92/51mmHg，自主呼吸恢复16次/分，机械通气，吸入纯氧下，经皮氧饱和度91%，患者仍昏迷，全身湿冷，眼球固定，瞳孔直径5.0mm，对光反射消失。
10月20日晚20：12，患者心跳停止，抢救无效死亡。
患者从发病到死亡仅3天，病情恶化极速，从腹痛到MODS，病变以急性肝衰竭为主要特点，顽固性休克，酸中*严重。有水痘接触史，病程中也出现了明显的水痘疹。详细询问病史，患者近期有口服不明中药史。
根据时间轴，附患者的检验单：
（向右滑动可查看）
患者死亡第二天进行尸体解剖。
死因分析：
大体解剖所见：
头面部、肩部、胸腹部体表可见多数出血点，压之不褪色。颈部可见紫红色丘疹及水疱。口鼻无分泌物。口唇、指甲紫绀，巩膜*染，角膜混浊，浅表淋巴结未肿大。左右颈部、手臂、腹股沟可见静脉穿刺点，周围皮下显著出血。
腹腔：腹膜光滑，右腹腔渗出性出血，肝脏灰红色，质地较软，肝脏外膜大量出血点。
胸腔：无气胸，胸腔内血性液体渗出，右胸膜光滑，左胸膜和肺上叶粘连，肺组织高度水肿、湿润、苍白色。心脏增大，心腔及大血管内血液呈溶解状态。肺外膜、心外膜大量出血点。
头颅：打开颅腔，大脑膜血管扩张充血，水肿。颅内、脑实质，脑室内未见外伤及出血。
心脏镜检：心肌间质充血，血管扩张，心肌细胞水肿，心肌内膜大量炎细胞浸润，以中性粒细胞和巨噬细胞为主。主动脉内膜脂类物质沉积，轻度粥样硬化。
肝质地软，大小22*18*14厘米，重g，切面灰红色。
肝脏镜检：肝细胞水肿，肝小叶弥漫性凝固性坏死，坏死多数位于小叶范围内，部分坏死超过小叶，与邻近肝小叶汇管区融合，形成亚大片坏死，坏死炎细胞浸润，以中性粒细胞和巨噬细胞为主。肝间质、汇管区炎症细胞较少。
肺动脉主干及左右肺动脉无血栓。
肺镜检：两肺毛细血管，小静脉高度充血，肺泡腔大量水肿渗出，充满肺泡腔，部分红细胞渗出，肺间质、支气管周围少量炎细胞浸润，局部胸膜增厚，纤维组织增生，炎细胞浸润。
脾淤血，脾索内大量中性粒细胞浸润。
胃肠：肠胀气，镜检：肠粘膜浅层自溶，粘膜炎细胞浸润。
组织学病变诊断：1、进行肝坏死2、急性感染性心内膜炎3、急性重度肺水肿，伴轻度间质性肺炎及胸膜炎4、少数肾小管坏死、单纯性肾囊肿5、皮肤水痘6、主动脉轻度硬化7、肝外膜、心外膜、肺外膜大量出血点。
尸检报告给出的死因分析：该死者主要是急性肝坏死，凝血功能障碍，引起全身广泛性出血，同时继发感染，出现急性心内膜炎及间质性肺炎，脾脏大量中性粒细胞浸润，引起中*性休克及DIC，发生急性心力衰竭，重度肺水肿，严重缺氧致死。
皮肤水痘，肾囊肿，主动脉硬化等疾病与直接死因无关。
知识拓展：
临床上出现肝功能衰竭的原因有很多，常见的有药物性、肝炎、免疫系统疾病、病*感染（单纯疱疹病*、水痘带状疱疹病*等）、中*等多种因素。
常见的鉴别诊断如下：
（内容：作者翻译）
其中最具代表性的是扑热息痛，是严重急性肝损伤和急性肝衰竭最常见原因。扑热息痛引起的肝*性的特征是极端水平的血清转氨酶（通常高于00IU/L）和正常水平的胆红素。
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参考文献：EASLClinicalPracticalGuidelinesonthemanagementofacute(fulminant)liverfailure[J].JournalofHepatology,,66(5):-.
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