白癜风怎么食补 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5967825.html尽管ECMO技术已相对成熟，但对于ECMO辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理等相关问题，不同ECMO中心存在一定差异，影响了ECMO辅助效果的判定。已有的ECMO循环辅助研究主要以病例报道和回顾性队列研究为主，尚缺乏高级别循证医学证据，其临床有效性和安全性有待进一步验证在我国，虽然越来越多的急性循环衰竭患者，如心源性休克（CS）或心跳骤停（CA）患者，接受了ECMO辅助，但相关共识缺乏。鉴于此，在国际ECMO循环辅助应用指南以及循证医学研究进展的基础下，结合我国应用现状，由中国医师协会体外生命支持专业委员会牵头制定此版成人循环衰竭ECMO辅助的专家共识。
体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO），又称体外生命支持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和/或呼吸衰竭。随着ECMO用于循环和/或呼吸辅助临床经验的积累以及生物医学工程技术的进步，更加便携、性能更加稳定的ECMO设备进入临床，越来越多的危重症患者从中获益。
ECMO技术引流患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和/或部分血液循环功能。根据血液回输的途径不同，ECMO技术主要有静脉到静脉（venovenousECMO,VV-ECMO）和静脉到动脉（venous-arterialECMO,VA-ECMO）两种形式，前者仅具有呼吸辅助作用，而后者同时具有循环和呼吸辅助作用。本专家共识中的ECMO即指VA-ECMO。
VA-ECMO根据插管部位不同，分为中心插管和外周插管两种形式。成人循环辅助最常选用股静脉-股动脉插管方式。股静脉-股动脉ECMO辅助时，ECMO辅助能够引流大部分回心血量，降低右心室前负荷，进而减低左心室前负荷，但存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险。少部分患者需要行左心减压措施，促进左心功能恢复，预防左心室内血栓形成和肺水肿加重。
近年来各种经皮穿刺置入机械循环辅助装置（mechanicalcirculatorysupport,MCS）广泛用于CS的辅助治疗。目前我国可使用的经皮MCS除主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）和ECMO，仅有Impella，后者刚刚进入我国，应用较少。ECMO是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者治疗的首选，尤其适合CA患者的抢救性辅助治疗。
(一)CS
CS是排除有效血容量不足和外周阻力减低，由于原发心脏损害导致心排量低下，全身组织和器官低灌注而造成的以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征的临床综合征。CS多见于急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）、急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心排（postcardiotomycardiogenicshock,PCS）、急性大面积肺栓塞、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏移植术后移植心脏急性功能障碍、严重心律失常、围产期心肌病、应激性心肌病、左心衰接受左心室辅助装置辅助期间出现右心衰等。其中，AMI是最常见原因，占80%以上。目前我国循环衰竭接受ECMO辅助患者中，PCS占多数。
CS患者在充分补充容量的基础上，仍需大剂量血管活性/正性肌力药物或IABP辅助，并且血流动力学不平稳和外周组织低灌注状态无明显改善时，排除禁忌证后，可积极考虑使用ECMO。
(二)CA
CA可分为院内心跳骤停（in-hospitalcardiacarrest,IHCA）和院外心跳骤停（out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA）两种，常规CPR患者出院存活和神经系统功能良好率仅分别为12%-22%和2%-11%。研究结果显示ECMO能够提高IHCA患者出院存活率，因此体外辅助心肺复苏（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR）成为ECMO循环辅助的另一重要临床适应证。但是，目前仍然没有相关前瞻随机对照研究来证实ECPR的安全性和有效性，不同中心患者出院存活率差异较大（14.5%-34.9%）。
由欧洲复苏委员会（EuropeanResuscitationCouncil,ERC）和美国心脏病协会（AmericanHeartAssociation,AHA）专家组成的国际复苏联合委员会（InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR）的最新CPR指南提出：针对CPR时间尚不长、极可能恢复循环的患者，可积极进行ECPR。
(三)急性右心功能衰竭
急性大面积肺栓塞、心脏移植术后并发右心功能不全、接受左心室辅助装置而出现急性右心衰时，行ECMO辅助能帮助部分患者渡过难关。因严重的急性呼吸窘迫综合征引发急性肺心病时需要考虑以VAECMO替代VVECMO。
接受ECMO辅助的目的也有不同，主要有等待心脏功能恢复（bridgetorecovery）、等待心脏移植或长期心室辅助装置、等待下一步治疗（bridgetofurthertherapy）和等待决定（bridgetodecision）。急性暴发性心肌炎、AMI或PCS患者，主要目的是等待自身心脏功能恢复；终末期心肺疾病患者，主要是等待心脏或肺移植或接受长期心室辅助装置；急性大面积肺栓塞、ECPR、AMI合并机械并发症（室间隔缺损或/和二尖瓣重度返流）和其他CS患者，等待下一步治疗。部分ECPR患者，接受ECMO辅助后血流动力学稳定，可为下一步决定提供时间，找出原发疾病，并给予相应治疗。对于脑死亡患者，ECMO辅助可以维护其他器官功能，使其成为移植供体，缓解供体缺乏的矛盾。
对于本共识涉及的ECMO的辅助循环指征、时机，患者的监测与管理，撤机与预后评估及ECMO的团队建设等方面的内容进行简要总结，供国内ECMO从业人员参考。
共识1.患者处于难以纠正的CS状态，且无ECMO辅助禁忌证时，建议尽早行ECMO辅助。
共识2.IHCA患者，常规CPR抢救持续10min仍未能恢复有效自主循环，且无ECMO辅助禁忌证时，可立刻启动ECPR抢救流程。
共识3.如果病情允许，动静脉插管前，建议应用超声评估血管条件。超声可以显示目标血管直径并帮助判断置管位置，利于减少插管并发症。
共识4.建议根据患者需要的辅助流量，选取与之适应的插管形式和型号。
共识5.建议ECMO的辅助流量满足循环衰竭患者需要即可。
共识6.循环衰竭患者ECMO辅助期间，目标血压应结合脏器灌注指标，满足患者重要脏器需求即可。
共识7.建议加强ECMO辅助期间左心功能的监测。
共识8.联合IABP可以减轻左心室后负荷。
共识9.ECMO辅助期间，左心室室壁运动幅度低，左室胀满，主动脉瓣处于不能开放状态，胸片提示肺水肿进行性加重时，建议进行左心减压。
共识10.建议积极寻找并纠正CS发病原因，促进自身心脏功能恢复。
共识11.肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，应持续泵入，维持适当的激活凝血时间（activatedclottingtime,ACT）水平，并结合活化部分凝血酶原时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）、抗凝血因子Xa水平、凝血功能测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间找到合适的平衡点。
共识12.ECMO循环辅助期间，建议维持血小板50×10^9个/L，必要时输入血小板。
共识13.建议ECMO辅助流量稳定，患者血流动力学趋于平稳时，及时评估神经系统功能；如发现异常，应行头颅CT检查，明确神经系统损伤类型及程度，尽早给予相应处理。
共识14.ECPR患者，可联合使用亚低温治疗。
共识15.循环衰竭患者ECMO辅助期间，建议避免出现容量超负荷现象。
共识16.ECMO辅助期间感染是常见并发症之一，建议做好院内感染防控工作。
共识17.循环衰竭患者接受ECMO辅助后，可转运至临床经验丰富的ECMO救治中心，接受后续治疗。
共识18.当患者自身心脏功能基本恢复时，建议尽早撤离ECMO辅助。
共识19.建议有条件的医疗单位建立专业的ECMO团队。
共识20.建议建立ECMO从业人员规范化培训。
共识21.CS或CA患者，接受ECMO辅助时，可参考现有评分系统，对患者接受ECMO辅助的临床预后做出初步评估。
文章：中国医师协会体外生命支持专业委员会,成人体外膜氧合循环辅助专家共识,中华医学杂志..98(12):-.
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