COVID19的心脏损伤 [复制链接]

重症行者翻译组梁艳

冠状病*病（COVID-19）患者可出现大量心脏方面的临床表现，包括冠状动脉疾病心肌梗死、动脉或静脉血栓栓塞疾病、心包炎和心肌炎、心律失常、急性心力衰竭、休克或心脏骤停等，有上述表现者为1型，无上述表现者为2型。COVID-19中报道最常见的心脏异常是急性心脏损伤（ACI），其定义为心肌肌钙蛋白升高99百分位。ACI在危重型COVID-19患者中发病率为50%，在住院的COVID-19患者的发病率为21%，高于其他呼吸道病*引起的严重疾病。发生ACI的COVID-19患者通常年纪较大（平均年龄70岁），全身炎症标志物升高，更易出现恶性心律失常、休克和需要转入ICU治疗，死亡率较高，是继呼吸衰竭之后的第二大死亡原因。此外，与COVID-19流行前的人群相比，COVID-19患者1型心肌梗死的出现症状至入院时间明显延长，心源性休克发生率、死亡率更高。还应强调的是，COVID-19患者常伴有心血管并发症，如：高血压、肥胖、代谢综合征、以及既往有冠心病史，这些都有可能促进心脏并发症的发生。

COVID-19心脏损伤的致病机制很多（图1）。首先，在严重低氧血症、低灌注、休克和应激性心肌病的情况下，心肌的氧供氧耗失衡可能导致以肌钙蛋白升高和心功能不全为表现的ACI。其次，ARDS伴随着肺顺应性降低、肺血管功能障碍和正压机械通气均与右心室后负荷增加、右心室功能障碍和急性肺心病的发生率较高有关。ARDS肺血管功能障碍的机制包括非特异性全身炎症、内皮功能障碍和凝血激活，也包括低氧和炎症引起的血管收缩、外源性的血管压迫和肺血管重塑引起的纤维增生。第三，SARS-CoV-2与心脏细胞的特异性相互作用也可能导致心脏功能障碍。在与血管紧张素转换酶-2（ACE-2）受体结合后，该病*引起先天免疫系统的强烈激活，导致强烈的全身炎症反应，并释放促炎细胞因子。这种“细胞因子风暴”导致弥漫性内皮炎，随后是促凝血活性。SARS-CoV-2导致局部和全身凝血过度激活，伴有血小板激活和失调的免疫血栓形成，这就解释了COVID-19患者为什么会发生原位肺微血栓，而且在最严重的患者中，高达30%的患者发生肺阻塞（栓塞）。心肌损伤也可由内皮细胞和/或心肌细胞的直接病*损伤引起，尽管在这些细胞中很少检测到SARS-CoV-2。在心肌细胞、内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞中发现了各种病*进入受体，包括ACE-2跨膜蛋白，这表明病*可能直接或间接地引起了心肌细胞病变效应，即使在心脏非常健康的个体中也是如此。这些细胞病变效应可能加重炎症诱导的内皮功能障碍和促血栓表型，并导致心肌组织中的微血栓形成。同时，ACE-2的丧失和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活可能导致内皮功能障碍和多器官损伤，包括心力衰竭。

图1.19重症COVID-19患者心肌损伤机制的汇总

在COVID-19患者中，已有急性心肌炎的报道，心肌炎伴随着心肌肌钙蛋白升高，超声心动图异常（左心功能改变最常见）和/或心电图表现不一，虽然只有少数病例经心内膜心肌活检和/或心脏磁共振证实。从死亡的COVID-19患者的心脏组织病理学检查结果来看，主要结合了炎症和血栓前病变、充血性心肌病和既往疾病引起的损伤（如：动脉粥样硬化性冠状动脉疾病、慢性缺血性心肌病、心肌肥大）和特征，但仅有少数病例报告了局灶性淋巴细胞性心肌炎。还应提及的是，心肌炎/心包炎是COVID-19mRNA疫苗接种的一种罕见并发症，尤其是在年轻成人和青少年男性，在12-39岁的人群中，第二剂mRNA疫苗的接种后发病率约为12.6例/万剂。

室上性和室性心律失常以及传导障碍在COVID-19中常见。在最近一项评估名患者的全球调查中，名患者出现心律失常（70%为房性心律失常，20%为室性心律失常），这与较高的发病率和死亡率有关。同时存在的缺氧、电解质紊乱、基础病情况以及致心律失常药物（如：羟基氯喹、阿奇霉素）的使用使得很难确定COVID-19对心律失常的直接和间接影响。瑞典国家心肺复苏注册中心的数据还显示，在所有院外和院内心脏骤停中，至少有10%和16%分别与COVID-19有关，并且30天死亡率的显著增加也与COVID-19相关。医疗系统的压力增加和患者寻求医疗帮助的延迟，医院会感染COVID-19或医疗服务的可及性在降低，这也许是心脏并发症和心脏骤停发生率较高的部分原因，尤其是在第一波COVID-19大流行期间。

据报道，心功能不全是儿童和青年多系统炎症综合征（MIS-C）的一种并发症，这是SARS-CoV-2感染后2-6周发生的一种罕见并发症。其特征是发热、和一些非特异性的症状，如腹痛、呕吐、头痛、疲劳和剧烈炎症，C反应蛋白、铁蛋白、肌钙蛋白和N末端B型利钠肽前体水平升高。患者也可能有结膜充血和类似川崎病的皮疹。在最严重的情况下，可能会发生心力衰竭、休克和多器官功能障碍，需要正性肌力药物和血管活性药物，有时还需要临时机械循环支持。这种病*后多系统炎症综合征的治疗与静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和糖皮质激素有关，其进展通常是有利的。

最后，COVID-19中持续的炎症反应可能导致编码炎症细胞因子和参与心脏纤维化的细胞外基质成分的基因上调，从而导致感染急性演变后的心力衰竭。事实上，有人观察到，在COVID-19出现6个月后，只有在疾病急性期经历过心肌损伤的患者才存在舒张功能障碍，而无收缩性功能障碍。

虽然COVID-19的心肌损伤可能有各种临床表现，但总体而言，它与存活者的高并发症发生率和高死亡率以及可能的长期心脏损害有关。存活者的病理生理机制和长期演变仍值得进一步研究。