摘要
目的：探讨体外膜肺氧合（ECMO）在成人暴发性心肌炎的治疗中的临床效果。
方法：医院心血管外科年4月1日至年12月1日间收治的暴发性心肌炎患者18例进行回顾性分析。所有患者入院时均有心源性休克，常规治疗方案无明显效果，遂急诊行ECMO辅助治疗（ECMO模式为VA，即静脉动脉模式）。观察患者术后恢复情况，对比患者入院时与ECMO撤机后的超敏肌钙蛋白I、氨基末端脑钠肽前体（NT?proBNP）、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐、纤维蛋白原（FIB）、乳酸脱氢酶（LDH）、乳酸、左室射血分数（LVEF）。
结果：ECMO辅助治疗后患者心功能、肝肾功能、凝血功能、全身器官灌注等各项指标均有明显好转，恢复正常值左右。
结论：体外膜肺氧合作为一种源于体外循环的新技术，是成人暴发性心肌炎的有效急救方案，对患者的恢复及预后有良好的效果。
关键词：体外膜肺氧合；暴发性心肌炎；心源性休克
暴发性心肌炎是一种导致失代偿性心力衰竭和心源性休克急性发作的心肌炎症性疾病，其早期为不典型的类感冒症状，病情恶化快，特征是双心室衰竭以及氧合受损，死亡率达90%以上［1，2］。临床上没有确切早期诊断指标，起病隐匿无法进行预防，目前临床上没有有效的保守治疗方法，传统的抗病*联合免疫调节治疗均无法降低其病死率。临床诊疗发现度过急性期的患者均有良好的预后，几乎%恢复正常心脏功能，因此如何度过急性期是暴发性心肌炎治疗关键［3］。静脉动脉（VA）模式体外膜肺氧合治疗不仅可以减轻患者心脏负荷，同时通过模拟心脏和肺为患者提供充足的血供及氧供，维持心肺循环，为受损的心肌细胞的修复和心、脑、肝、肾等各器官功能的恢复提供了条件［4］，可以帮助患者有效地度过急性发病期，但目前体外膜肺氧合（EC?MO）技术在暴发性心肌炎的应用研究尚少，故本研究回顾性分析了我院使用ECMO救治的18例暴发性心肌炎患者的临床资料和救治要点，总结分析如下。资料与方法1研究对象1.1纳入及排除标准纳入标准：①年龄大于18周岁；②所有患者诊断标准均参照《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识（）》；③年4月1日至年12月1医院心血管外科收治的暴发性心肌炎并行ECMO辅助治疗。排除标准：①年龄小于18周岁；②有其他合并性心脏病史及手术史。1.2临床资料收集收集年4月1日至年12月1医院心血管外科收治的暴发性心肌炎并行ECMO辅助治疗的患者的基本资料、入院时与ECMO撤机后的生理化指标［超敏肌钙蛋白I、氨基末端脑钠肽前体（NT?proB?NP）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血肌酐、纤维蛋白原（FIB）、乳酸脱氢酶（LDH）、乳酸、左室射血分数（LVEF）］和患者的术后恢复情况。2研究方法2.1ECMO辅助所有患者均选择股动静脉切开插管，根据患者情况选择行左侧或右侧股动静脉区剖开术，在直视下行动静脉插管，根据术中探查情况选择合适规格的动静脉鞘管（动脉鞘管规格为14F~24F，静脉鞘管规格为16F~26F），均进行预防性远端灌注插管（4F、6F导管）。ECMO模式均为VA模式。ECMO辅助期间根据患者心功能情况及血流动力学参数调整EC?MO流量和正性肌力药物用量，使用肝素维持活化凝血时间（ACT）在~s之间，根据动静脉血气分析结果适当调整呼吸机参数或氧合器氧浓度。ECMO辅助期间均使用适当量的镇静镇痛药物。2.2指标检测每天检测血常规、超敏肌钙蛋白I、NT?proBNP、肝肾功能和凝血功能等指标，每2~6h分别行一次动静脉血气分析，每日行床边心脏彩超及胸片检查。记录并比较患者入院时与EC?MO撤机后的超敏肌钙蛋白I、NT?proBNP、AST、血肌酐、FIB、LDH、乳酸、LVEF。2.3ECMO下机当患者病情稳定后，逐渐减小ECMO流量至10mL/kg，满足下列条件并稳定2h即可撤机：①未使用正性肌力药物或正性肌力药物用量小的情况下平均血压60mmHg；②LVEF35%；③脉压在40~50mmHg；④心脏指数2.4L/（min·m2）；⑤氧合指数mmHg（体外回路输送氧浓度为21%，呼吸机回路输送氧浓度小于60%）。在撤机过程中，行股动静脉修复术，股静脉常规选择荷包线关闭，股动脉关闭根据患者动脉质量、粗细、损伤大小可选择荷包线关闭或者补片血管成形术。3统计学分析采用SPSS22.0软件进行统计分析。数据的正态性通过Kolmogrov?Smirnov检验进行检验，对正态性数据使用均数±标准差表示，使用t检验进行比较。对非正态性数据使用中位数±四分位距表示，使用Wilcoxon检验进行比较，以P0.05为差异有统计学意义。结果1入院资料年4月1日至年12月1医院收治的暴发性心肌炎患者共18例，其中女性13例（72.2%），男性5例（27.8%）。18例患者发病至入院就诊的平均时间为3.78d，最长15d，最迟1d。平均年龄为31.5岁，最大40岁，最小23岁。16例患者入院时出现心源性休克，使用大剂量正性肌力药物维持循环，2例患者入院时出现心脏骤停，ECPR后行ECMO辅助。15例患者入院时出现心律失常（8例室性心动过速，2例心室颤动，2例宽QRS波心动过速，1例Ⅲ度房室传导阻滞、室性逸搏，3例窦性心动过速）。11例患者入院时已出现多器官功能障碍综合征（MODS）。2ECMO前后生理化指标对比18例患者EC?MO治疗前后的超敏肌钙蛋白I、NT?proBNP、AST、血肌酐、FIB、LDH、乳酸和LVEF相比较，均有好转（均为P0.05）。其中有8名患者入院时超敏肌钙蛋白I均大于50.0ng/mL，仪器无法检测出，均以超敏肌钙蛋白I为50.0ng/mL计算。上述结果表明，虽然有1名患者全身各器官功能未见明显改善家属选择放弃治疗，但总体来说ECMO辅助治疗后患者心功能、肝肾功能、凝血功能、全身器官灌注等均有明显好转，总体恢复正常。如表1。0.05其中有8名患者入院时超敏肌钙蛋白I均大于50.0ng/mL，仪器无法检测出，均以超敏肌钙蛋白I为50.0ng/mL计算。上述结果表明，虽然有1名患者全身各器官功能未见明显改善家属选择放弃治疗，但总体来说ECMO辅助治疗后患者心功能、肝肾功能、凝血功能、全身器官灌注等均有明显好转，总体恢复正常。如表1。3临床转归18例患者平均ECMO辅助时间5.11d。18例患者中有17例ECMO顺利撤机，均存活出院，1例在ECMO辅助1d后心功能无明显改善，MODS无法纠正，频发室性心动过速，家属选择放弃治疗。撤机患者中有1例在ECMO辅助期间心功能未见明显改善，肝肾功能明显好转，与家属沟通后于ECMO辅助12d后行心脏移植术，术后5d顺利撤机。其余16例撤机成功患者，心功能均完全恢复。4例患者撤机后出现消化道出血，分别在撤机后3，8，4和2d。讨论暴发性心肌炎的患者迅速出现血流动力学障碍，从而导致MODS、恶性心律失常等，导致患者死亡。暴发性心肌炎的常规治疗包括抗病*治疗、免疫抑制治疗和循环支持治疗。暴发性心肌炎由病*感染所致，因此抗病*治疗即从病因角度对暴发性心肌炎进行治疗。免疫抑制治疗虽然同样作为暴发性心肌炎的常规治疗，但在之前的报道与研究中，并没有显示其具体的作用，研究人员并未发现暴发性心肌炎的免疫抑制治疗对死亡率和心室功能恢复的作用［5］。循环支持治疗包括药物维持、主动脉内球囊反搏（IABP）、心室辅助装置（VAD）和ECMO。常规维持循环的药物治疗效果差，副作用大。大剂量正性肌力药物在增加心肌收缩力同时也增加了心机的耗氧量，使受损心肌凋亡，导致心脏结构的重构。而且正性肌力药物可导致心律失常，增加了患者出现恶性心律失常的风险。正性肌力药物作用于外周可使外周小血管收缩，不足以维持外周器官的灌注。IABP适用于血流动力学严重紊乱的患者，减少心脏做功，增加各器官的灌注，但是IABP不能主动辅助心脏，需要依赖心脏自身收缩及节律的稳定，因此目前IABP对暴发性心肌炎急性期的辅助循环作用仍存在争议，并且目前尚无关于暴发性心肌炎与IABP的大型研究报告［1］。心室辅助装置在暴发性心肌炎急性期与ECMO是一样有明显改善作用。但是Acker证实，使用VAD支持的患者的生存率低于ECMO辅助支持的患者，生存率在40%~50%之间。虽然VAD可以提供足够的血流动力学支持来维持循环，并且相对于ECMO来说可以支持更长时间，促进肝、肾功能的恢复，但是由于VAD的置入为侵入性的手术操作，可能给VAD的作用打了很大的折扣［2］。并且VAD的费用要高于ECMO。VA?ECMO作为一种源于体外循环的新技术，使用体外心肺机将血液从右心房引出，通过氧合器模拟气体交换，可以保证各器官的基本灌注，纠正循环系统恶化，避免MODS的发生，为自身心功能和心脏正常节律的恢复争取了时间。因此，尽早的使用ECMO进行治疗维持有效的循环是暴发性心肌炎治疗的关键，国内外相关研究报道，暴发性心肌炎辅助治疗后的撤机成功率达66%~%，存活出院率达60%~%［6］。在成人患者中，有两种VA?ECMO插管方式：中央型（cVA?ECMO），升主动脉插管和右心房插管；更常见的是外周型（pVA?ECMO），采用股或腋动脉插管。在心脏骤停情况下，外周插管特别是经股动静脉插管，可以快速有效建立ECMO支持，已经成为外科切开插管插入的首选位置［7］，本项研究中的18例患者均为外周股动静脉插管，17例心、肝、肺和肾功能迅速恢复并成功撤机存活出院。暴发性心肌炎患者的心脏骤停，往往是已经出现了广泛的心肌损伤、血流动力学的极度恶化，常规的胸外按压心肺复苏无法维持自主循环和自主心率，为不可逆的心脏骤停。本项研究中的18名暴发性心肌炎患者入院时均出现了心源性休克，从而出现心脏骤停，使用大量正性肌力药物维持循环后紧急行ECMO辅助治疗，ECMO上机后，逐渐减少正性肌力药物用量，总体的心梗指标迅速下降，肝肾功能明显好转，乳酸逐渐降低，提示全身循环明显改善，各器官组织得到了有效的灌注。因此结合年中国医师协会体外生命支持专业委员会通过的成人体外膜氧合循环辅助专家共识，我们的结论是暴发性心肌炎患者出现心源性休克时在排除ECMO辅助禁忌证后应尽快行ECMO辅助治疗。目前我们认为ECMO辅助的相对禁忌证有：①年龄大于75岁；②严重肝肾功能衰竭；③恶性肿瘤晚期；④患者存在抗凝禁忌证。ECMO辅助的绝对禁忌证有主动脉瓣中重度关闭不全与急性夹层动脉瘤［6，8］。由于ECMO辅助治疗费用大，依然存在上机与撤机时的手术风险、心肝肾等多器官功能衰竭难以纠正的风险和ECMO无法撤机的风险，因此在患者入院早期应尽早与家属沟通ECMO相关风险、预后与费用。由于ECMO辅助是创伤性和维持性的，出血、下肢缺血坏死、感染等即是ECMO治疗过程中常见的并发症。根据国际体外生命支持组织（Extracor?porealLifeSupportOrganization，ELSO）的报告，ECMO治疗过程中插管处出血的发生率高达29%［9］。但是在本项研究中的18名患者中仅有1名患者在ECMO辅助早期出现动静脉置管处出血。我们分析导致该患者动静脉置管处出血的主要原因是其入院时凝血功能已经严重紊乱，加上在EC?MO辅助治疗期间又需要肝素化抗凝，因此，该患者在ECMO辅助早期出现置管处出血。该名患者在ECMO治疗期间，我们予以输注血小板与人纤维蛋白原纠正凝血功能紊乱以及维持较低水平ACT治疗后，置管处出血情况明显改善。因此我们的结论是在ECMO治疗期间除定期检测ACT以外，应监测患者凝血功能和血小板的情况，建议维持血小板50×/L以上，最少每天1次，对于凝血功能严重紊乱的患者ACT可维持稍低水平（~s），可以有效预防患者动静脉置管处的出血。本项研究中所有患者均进行预防性远端灌注插管，未有患者出现下肢缺血情况。结合以往的经验为预防下肢缺血的发生，我们的策略是：①对于股动脉无异常的患者，可常规在插管后选择合适的侧支循环管路进行远端灌注插管；②对于股动脉偏细的患者，可以使用“烟囱技术”；③股动脉存在病变或狭窄，可选择锁骨下动脉途径进行插管。由于ECMO存在以上并发症，所以ECMO并不适合对暴发性心肌炎患者进行长期的循环辅助支持。在生理学上，ECMO可降低室壁张力，减少细胞因子的活化，改善肌细胞的收缩功能。但是在暴发性心肌炎严重心力衰竭的患者中，由于有水肿和出血的风险，ECMO的左心室减压并不充分［10］，对于术前心脏彩超提示主动脉瓣严重关闭不全、术后提示左心室进行性扩张或胸片提示肺水肿进行性加重的患者应进行左心室减压，目前常规左心室减压措施有进行静脉?静脉?动脉三插管方式或跨主动脉瓣顺行经皮左心室卸载的微型轴流泵安置。我们的结论是ECMO治疗期限于7~10d。如果患者在ECMO辅助10~14d心脏功能仍未恢复，EC?MO无法撤机，可以考虑桥接到行心脏移植术。本项研究中有1名患者在ECMO辅助后，心功能无明显改善，肝肾功能基本恢复正常，与家属沟通后在ECMO辅助12d后匹配到心源行心脏移植术，术后患者继续行ECMO辅助治疗5d后撤机，撤机后患者循环稳定，生命体征平稳，各器官功能基本正常，LVEF=65%，临床转归良好。因此我们的结论是ECMO辅助可以作为该类患者行心脏移植术匹配心源过程中有效的循环维持手段，并且术后继续辅助可有助于患者恢复，改善患者预后。在ECMO辅助期间切口暴露时间长，在撤机后易出现伤口感染及愈合延迟等情况，本项研究中的18例患者中最初有8例在ECMO撤机时未常规进行伤口引流及切口处清创处理，其中有4例患者出现伤口愈合缓慢，1例患者出现伤口感染。18例患者中10例患者在ECMO撤机时进行伤口引流及切口处清创处理，仅有1例患者患者出现伤口愈合缓慢。我们的结论是，在ECMO撤机时常规对伤口行局部清创处理，必要时放置引流管，关闭切口时注意逐层关闭，仔细结扎脂肪组织，防止淋巴瘘的发生，可以有效防止切口感染及愈合延迟的问题。ECMO辅助期间患者需要综合管理，其中镇静是重要组成部分，我院18例患者镇静均使用分阶段镇静策略，使用的主要镇静镇痛药物为丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑、右美托咪定、吗啡和酒石酸布托啡诺。在插管和插管后的12~24h对患者进行充分镇静，达到轻度麻醉状态，主要是为了避免前期病人的自主呼吸导致气体栓塞，降低患者代谢率，避免患者的移动导致插管的松动，增加患者的舒适度。待患者病情稳定后逐渐减少镇静药物用量从而过渡到清醒ECMO治疗，为患者进行详细神经系统检查。后期根据患者的精神焦虑状态和不适程度适当选择镇静和镇痛治疗。综上所述，ECMO作为一种源于体外循环的新技术，是成人暴发性心肌炎的有效急救方案，对患者的恢复及预后有良好的效果。但本项研究依然存在局限性：第一，本项研究中一部分患者气管插管全麻下行ECMO安置，一部分患者镇静状态联合局麻行ECMO安置，在本项研究中对患者插管麻醉的选择以及呼吸机辅助的使用未作深入探讨，可在后续研究中补足；第二，本研究中所有患者均未行心内膜心肌活检，考虑存活患者左心功能均恢复正常，不伴有心脏扩张和心肌重塑，而且心内膜心肌活检为侵入性检查，因此心内膜心肌活检不是必要的。第三，这是一项使用观察分析的回顾性单中心研究；第四，本研究的样本量过少，后续仍需要继续完善病例；第五，本项研究缺乏患者院外的随访资料。参考文献略作者简介：余岸峰，男，-，医学博士生，主要从事心血管疾病方面研究,E?mail:whudocyu
whu.edu.cn通讯作者：王志维，男，-，主任医师，教授，博士生导师，主要从事冠心病和大血管疾病的相关研究，E?mail:wangzhiwei
whu.edu.cn点击查看
陕西省内ECMO实施状况调研预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇