医师介绍
刘亚洲
医院
第三届精彩“芬”呈－“人福杯”重症镇痛镇静病例讨论大赛全国总决赛三等奖
病例标题
《暴发性心肌炎患者ECMO辅助下的镇痛镇静策略》
病史概况
患者男性，28岁。主诉：发热伴胸痛3天；最高体温达39℃；既往史：9年前有心肌炎病史，已痊愈。外院查心肌酶cTnI＞ng/ml，CK-MB＞ng/ml；心电图示：ST段抬高，III°房室传导阻滞，行临时起搏器治疗；心脏彩超示：EF12%，左室普遍运动减低。
外院诊治经过
医院治疗过程中病情加重，突发阵发性心动过缓，HR突然下降，血压下降，意识丧失，考虑阿斯综合征，给予持续胸外按压-气管插管-机械通气治疗，患者循环仍不能维持，立即转至我院ICU行ECMO治疗（股动脉插管V-AECMO流量：2.8-3.2L/min）。
入科诊断
●暴发性心肌炎
●心源性休克
●心律失常
●III°房室传导阻滞
●阿斯综合征
入科治疗
第一阶段：早期复苏阶段（Day1-3）
结合患者病情，制定第一阶段治疗目标为—降低氧耗，器官保护，稳定ECMO血流和循环，实行充分镇痛+深镇静策略，给予舒芬太尼(0.3μg/kg/h)联合咪达唑仑（0.1mg/kg/h），控制患者CPOT评分0分，RASS评分-3至-5分。
患者心脏彩超示：左室涨，左室舒张末径60mm，主动脉瓣开放困难，左室自发显影信号（SEC），主动脉瓣流速50cm/s；于D2行房间隔造瘘，1天后复查心脏彩超示：左室舒末径49mm，主动脉瓣开放顺利，无自发显影信号，主动脉瓣流速cm/s。（如下图所示）。
D3对患者进行评估，可见器官灌注与氧耗氧供平衡。（如下图所示）。
第二阶段：器官功能恢复期（Day4-6）
患者第一阶段恢复较为理想，制定第二阶段治疗目标为—早期拔出气管插管，减少并发症，故调整镇痛镇静策略为镇痛基础上浅镇静，给予瑞芬太尼(0.03-0.05μg/kg/min)联合丙泊酚（2-4mg/kg/h）+右美托咪定（0.2-0.5ug/kg/h），控制患者CPOT评分0分，RASS评分-2至0分。
动态复查肝肾功能及LAC，可见患者转氨酶（ALT、AST）、胆红素（TBIL、DBIL）、肾功能及LAC指标，逐步下降。（如下图所示）。
但患者心电图（如下图）：束支传导阻滞，III°房室传导阻滞，临时起搏器位移，提示仍有隐患！
在ECMO下更换临时起搏器后，患者DO2/VO2平衡。（如下图）
D6对患者再次进行评估，MAP73mmHg，CVP9cmH2O，Lac0.5mmol/l，Urine＞1ml/kg/h，PaO2/FiO2＞，ScvO%，患者循环稳定、组织灌注良好、氧合满意，行SBT试验通过，拔除气管插管。
第三阶段：清醒ECMO（Day7-14）
清醒ECMO阶段治疗目标为—平静、舒适、合作，再次调整镇痛镇静策略为最小镇痛镇静，给予右美托咪定（0.4ug/kg/h），控制患者NRS评分＜3分，RASS评分-2至1分。
评估患者心功能，逐步好转。（如下图）
第四阶段：并发症处理（Day15-45）
在ECMO成功撤机后，患者出现反复的体温升高，换药发现股动脉伤口少量渗出，伤口中上部少量白苔，镊子探查伤口皮下约2*3cm腔隙，愈合欠佳，留取伤口分泌物、组织、导管尖端、血、尿、痰培养，更换深静脉置管，剪除三针皮肤缝线，放置引流，准备清创手术，病原学检查提示：股动脉感染（绿脓杆菌），反复清创+抗感染（亚胺培南）治疗，并给予镇痛泵+乐松片（60mgTid口服）。
D52，患者经过2家医院、6个科室（重症，麻醉，心内科，心外科，血管外科，体外）、10次手术治疗后，康复出院。
小结：
●根据病情变化，目标导向调整镇痛镇静方案；
●清醒ECMO阶段强调医患合作；
●应用非药物多元管理手段，减轻患者痛苦的方式不止药物；
●镇痛镇静由医生管理向患者自我管理过渡。
整理：曹梦
声明：本病例经作者授权发布，禁止其它公众平台转载。
（宜昌人福药业市场部）
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