昨天收到一个网上问诊平台的父亲肺鳞癌，用了免疫治疗药之后并发心肌炎，目前在重症监护室抢救，怎么办？怎么办？字里行间能感受到这个网友的焦灼和痛心，也许更多的他是想得到安慰，因为此时此刻，他父亲医院治疗，结局好坏还是未知数。
目前，肿瘤免疫治疗被公认为“手术、放疗、化疗外的第四模式”。作为免疫治疗的其中一种治疗方式，PD-1/PD-L1抑制剂是21世纪抗击癌症的新希望，如今在临床上得到较为广泛的应用。随着使用例数的增多，一些相对少见的免疫检查点（PD-1/PD-L1是其中代表）抑制剂相关不良反应逐渐显露出来，而遇到这些不良反应的病人和家属内心是崩溃的，甚至怀疑免疫治疗到底是“救命药”还是“致命药”。
在众多的不良反应中，免疫性心肌炎是医生非常不愿意看到的副作用。免疫性心肌炎发生率在0.06%-3.8%。虽然发生率比较低，但是具有高致死性的特点，免疫性心肌炎的致死率高达39.7%-50%，一旦发生，其中接近一半的人会有生命危险。在所有心脏*性中，心肌炎是致死的主要原因。
免疫性心肌炎的症状可能为非特异性的，主要包括胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等等。常呈急性或爆发性发作的特征，胸痛、呼吸困难、水肿等症状会在数天或1-2周内迅速加重，甚至出现心源性休克或心脏骤停。免疫性心肌炎的发生时间多在首次用药后的15-30天。
年著名医学期刊《柳叶刀》上一篇文章，研究者们对免疫治疗之后发生严重心肌炎的例患者资料详细分析后，警告使用这类疗法的患者要高度警惕免疫性心肌炎的产生。由于这种不良反应症状特异性不强，容易被忽视或误认为是其他基础病所致。
对于免疫性心肌炎，重要的是预防，使用免疫治疗药物前患者应常规进行基线心电图与肌钙蛋白检测，对高风险患者，应提前做心脏彩超。
免疫性心肌炎高风险患者包括：
1.既往使用过蒽环类药物或其他心脏*性药物药物；
2.联合应用其他免疫药物或同时合并使用其他心脏*性药物的患者；
3.既往有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、结节病；
4.有基础心脏疾病，如冠心病、心力衰竭、心肌炎、化疗后心力衰竭病史的患者；5.出现免疫药物导致的其他系统性损伤。
一旦确诊为心肌炎的患者，应该尽早接受大剂量糖皮质激素治疗，并立刻终止免疫治疗药物。对可能诊断为心肌炎的患者，何时开始糖皮质激素治疗，需要参考生化指标（例如肌钙蛋白的临界值）。对激素冲击治疗后病情无缓解者，可加用人免疫球蛋白以及抗人胸腺免疫球蛋白或英夫利西单抗治疗。但应注意的是，英夫利西单抗与心力衰竭有关，对中-重度心衰患者，禁用大剂量英夫利西单抗。
胡洋，同济大医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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