值得学习！
医院最不缺的就是冤*，这是很早以前一个同行说的。一个危重的患者，运气好找到病因成功逆转，运气不好可能就一命呜呼了，更有甚者，医生的某些治疗可能会加促死亡，要命的是医生并不知情。这种事已经很少会有，但难免还是会有。52岁女，王阿姨，这3天来腹泻明显，每天都有3-4次大便，拉到脚麻了，广场舞是跳不成了，为了能参加下个星期的比赛，医院好好看看，到底是吃错什么东西了。“都是什么样的大便？”急诊科医生老马问。“嗯……都是稀拉拉的、*色的水便。”王阿姨皱着眉头说，“平时那么活力四射的一个广场舞之王，现在病怏怏了，都怪这肚子。”“每天能拉几次？”老马继续问，头也没抬。“3-4次吧。”“有呕吐过吗？”老马问。腹泻总是跟腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状伴随的，必须要问清楚。“有的，这几天也总共吐了几次，吃什么吐什么。”王阿姨悻悻地说，“估计是前几天吃了那些个芒果，我看有点烂了，扔了怪可惜，所以还是硬着头皮吃了，没想到吃出这德性来。”“嗯，有发热么？在家量过体温么？”“38°C，自己量的。”老马抬起头，认真瞧了她一眼，见她满脸憔悴，有点缺水的表现，口唇干燥。这估计都是呕吐、腹泻造成的，这些患者很容易脱水，所以急诊处理要首先纠正脱水，多补点液体。除了会有脱水，还会有电解质紊乱，因为胃液、肠液都有很多电解质的，比如钾离子、钠离子等，患者呕吐、腹泻就会把这些电解质呕出去、拉出去，造成电解质失衡，治疗时必须要做到缺什么补什么。老马又问了好些问题，确认患者没有胸痛、胸闷、腹痛，没有头痛、头晕，还问了王阿姨既往有什么疾病，王阿姨说身体挺好的，没啥病，舞队里面好几个人都有糖尿病、高血压，她自己啥事都没有。看患者总体的病程，的确像是吃坏肚子了，是个急性肠胃炎，老马内心已有诊断。常规查了心肺听诊，还让患者躺床上，检查了一下腹部，腹部是柔软的，不硬，而且没有按压疼痛，肠鸣音偏活跃，这些都表明肚子情况可能并不严重。如果腹部里面有脏器穿孔、脓肿、梗阻等严重情况，那么肚子可能会绷得紧紧的，一压就会痛得哇哇叫，但她都没有。这是好事。为了确保安全，老马还是让患者交了费做心电图、腹部B超、胸片，还抽血查了血常规、肝肾功能、电解质。结果出来了，心电图没啥，就是心率偏快，次/分，可能跟患者应激、缺水等等都有关系，老马让护士多补了两瓶液体，这是治疗的关键。腹部B超没看到明显异常，没有阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肾结石等等，估计也不是肠穿孔等急腹症，毕竟患者肚子也不痛，就是拉肚子而已。抽血化验出来，血常规里面的白细胞计数偏高，这意味着可能有细菌感染，患者的肠胃炎可能是细菌引起，所以老马给患者用了抗生素。比较初级的抗生素，头孢孟多注射液。此外，电解质提示血钾偏低，这估计是患者呕吐、腹泻造成的，丢失了钾离子，让患者多吃点含钾高的食物也可以，比如香蕉等，但患者吃什么都容易吐，所以得补液，从静脉补钾。其他检查结果就没看到异常了，肝肾功能都是好端端的。王阿姨一看到这么多补液，皱起了眉头，说就一个拉肚子而已，要不要打这么多针水啊，我怕我消化不了啊。老马说，你明显是缺水了，而且还低钾，可能有细菌感染，这些药都是必不可少的，没得商量，除非你自动出院。而且这仅仅是今天的药，明天后天可能还要继续用呢，到时候还要抽血复查电解质的情况。还有的搞呢。王阿姨听老马说的态度强硬，也不好再说什么。医院，那就听医生的了。这样的想法是很对的。本以为拿点药就回家的，没想到现在要打针几个小时，只好打电话给丈夫，让他过来陪陪。针水走到一半，王阿姨突然更加不舒服了。这可吓坏了刚刚来到的丈夫，老杨。老杨赶紧把老马医生找过来，说患者不舒服，是不是针水不对头。老马闻讯后，内心咯噔了一下，放下手头上的患者，赶去留观室。王阿姨此时坐在床上，双手捂住胸口，口唇似乎有些苍白，状态比先前更加不好了。眉头紧皱，看起来是胸口很难受。王阿姨一见到老马过来，就说心慌、胸闷，刚刚心脏跳得很快，好像就要从胸膛里面蹦出来一样，难受死了。老马第一个念头就是患者该不会对药物过敏吧，但看了头上这瓶药都快滴完了，起码过了三十分钟以上了，不大可能是药物过敏，要过敏一般头几分钟就过敏了，不会拖到最后才过敏。老马赶紧找护士、规培医生等人过来帮忙，把患者推进抢救室。患者在治疗期间发生胸闷、心慌，背后可能的原因太多，必须先到抢救室才安全。几个护士手脚麻利的迅速给患者接上了心电监护。心率测出来了，次/分，血压/78mmHg。这个心率跟老马用手触摸患者脉搏得出的心率差不多，难怪患者会觉得心脏要蹦出来一样。心跳太快了。患者发生了心律失常。赶紧拉个心电图。老马让规培医生推心电图机过来。老马一边问患者，还有哪里不舒服，患者此时只能坐着，不敢躺下，气喘吁吁，满头大汗，口唇轻微发绀，脸色有惊恐状，但神志还是清醒的，不停地喊让医生帮帮她，太难受了。心电图结果迅速出来了。老马一看，就知道这是个快速型房颤了。什么叫做房颤？房颤就是心房颤动，人体心脏分为心房、心室两部分，当心房出问题时，可能会导致跳动紊乱不规律，就好像小鸟翅膀颤动一样，跳的飞快，但很不规律，这时候会导致心室也跳的很快，我们知道心脏泵血靠的就是心室收缩，现在心室收缩也这么快（次/分），会影响泵血效率，严重的会引起心衰。患者现在大汗淋漓、口唇轻微发绀、气喘吁吁，已经是心衰发作都说不定了。虽然患者说既往没有心脏病，但这可说不准，可能以前有问题，只是没发现而已。当务之急，是先把患者的心率控制下来，不让心跳这么快，否则再这样下去患者会越来越差，会越来越辛苦。于是老马给用了西地兰这个药，这是个强心药，同时也能够治疗房颤，降低房颤患者的心率，特别适用于用快速型房颤同时有心衰的患者。同时用了点硝酸甘油，硝酸甘油能够扩张静脉、动脉，一方面能降低血压，另一方面也有利于患者心脏泵血，缓解心衰。病情发展到这个地步，必须要告病重了。老马寻思。老马问患者及家属，以前有没有类似的情况发生。患者本人有气无力的摇头，说从来没有过，今天第一次。家属也确认了这个说法，说患者平时一直身体挺好的。用药后，患者的心率很快就降下来了，次/分。虽然心率还是快，但是舒服多了，感觉患者整个人一下子活过来了。为了安全起见，老马再次给患者做了心电图。同时抽血化验心肌酶、肌钙蛋白，排除有没有心肌梗死可能。有部分患者心梗时不一定会有典型的胸痛，而是表现为心慌、胸闷，就好像眼前这个患者一样，所以必须要警惕心肌梗死可能。还好，肌钙蛋白结果出来了，正常的，并没有升高。是这样的，心肌细胞里面含有很多肌钙蛋白，如果心肌细胞有破坏、坏死，那么这些肌钙蛋白就会漏出来，抽血化验就能检测到，现在肌钙蛋白是正常的，那就意味着患者心肌细胞没有破坏，从而推测患者没有心肌坏死。老马给身旁的规培医生简单讲解了肌钙蛋白测量的意义。这样就能彻底排除心肌梗死了吗，老师。规培医生问老马。还不能，老马摇摇头。像这样的患者，必须动态做心电图，同时酌情复查肌钙蛋白，要知道，我们的心肌坏死2-3小时后我们才能检测到肌钙蛋白升高。现在测的结果不高，可能是时间还未到。当然，也有可能根本不是心梗，毕竟患者心电图没有相应提示。老马还是很小心谨慎的。一般只有吃过亏的医生才会那么谨慎。患者为什么会发生房颤呢？规培医生又问。这是个好问题。如果患者既往真的没有心脏病，真的很健康。那么这次房颤应该是第一次发生，也是这次肠胃炎应激状态下发生的，再加上患者有低钾血症，电解质紊乱，还是容易诱发心律失常的，老马试图解释。但患者的血钾并不是很低啊，3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），偏低一点，这样就诱发心律失常还是不常见的。而且患者这次房颤很不简单，因为诱发了心衰发作。虽然用药后迅速控制了心室率、缓解了心衰，但患者刚刚真的是心衰发作啊，典型的端坐呼吸。老马再摸了一下患者脉搏，感觉到皮肤有些发烫。于是让护士再量了一个体温，39°C。卧槽，要知道，明显的体温升高也是可能诱发心律失常的。这可不是简单的肠胃炎啊。老马皱了皱眉头，没说话，但内心却是波澜起伏。患者有发热、呕吐、腹泻、电解质紊乱、心律失常、心衰等等，俨然是个难缠的敌人，决不能轻敌了。别搞不好是个重症心肌炎。但又不像啊，患者心肌钙蛋白、心肌酶都是正常的，也不支持心肌炎。如果是心肌发炎，那么心肌细胞也会有破坏，按理来说肌钙蛋白也会升高的，但结果是正常的。老马一下子没了主意。让ICU、心内科医生下来看看吧。老马吩咐规培医生去请会诊。同时再次跟患者家属沟通病情，说患者病情严重，可能要住院进一步治疗。患者家属也算明白人，说一切听医生安排。有患者家属这句话，老马就安心了一些。病难缠，人不难缠就好。心内科医生过来了，认真看了患者，又看了心电图及其他结果，认为基本可以排除心肌梗死、心肌炎等可能性，但要警惕严重感染、败血症可能。如果患者是消化道感染，细菌入血后，也是会引起发热、心律失常的。至于患者心衰发作，这个可能跟大量补液、快速补液、既往可能有心脏病基础等有关系。具体情况住院后进一步检查才能明了。起码心脏彩超是要做的。老马心里嘀咕着，难道真的是补液过多、过快引起患者心衰？但我前后给的液体也不多啊，总共也就ml，考虑到患者缺水，多补点液是应该的，而且患者这么年轻（52岁，真的很年轻），总不至于这样就心衰了吧。除非患者既往真的有潜在的心功能不全问题，只不过没发现而已。这个解释比较牵强。但是，没有心梗、重症心肌炎就好。老马胸口也算放下了一块大石头。心内科医生临走前说，还有一张床，如果家属同意住院，可以收心内科治疗。送走心内科医生后，ICU华哥也来了。一个肠胃炎、快速型房颤、心衰的患者，你也给点意见吧。老马说，搞不好要送你们科呢。我听到心内科医生的话了，他们有床就收他们科啊，我们这几天没床位了，都住满了。华哥摊摊手。先看看再说吧，老马把华哥引到患者床旁。华哥听了老马的分析，沉默不语。表面上看，患者是个肠胃炎，但后续发生房颤、心衰，让人不得不警惕，如果这个病人就这么放回家了，那真的是后果不堪设想。老马感叹。此时患者家属拎着一个饭盒进来，问老马能不能给患者带点吃的。老马瞅了他一眼，说患者这个情况也吃不了东西，拿回家吧。家属面露难色，说患者平时这时候都要吃夜宵的了，不吃饿得慌。老马说她有呕吐，胃口不好，不适合吃，而且我们有静脉补液的，饿不了的，别担心。家属嘀咕了一句，不给她吃，等下又该闹脾气了。这几年夜宵没断过一天咧。家属无意中这句话，却像雷电一样击中了华哥。华哥思维奔涌，似乎发现了新大陆。转头望着老马，老马也正好望着华哥，眼里放光。显然，老马跟华哥想到一块去了。老马扭头问家属，患者最近几年是不是吃得特别多，又特别容易饿、出汗等。家属呆了一呆，说是啊，大家都跳舞，就她最能吃。而且这几年脾气还见长了。我就说广场舞不是什么好东西。他开始变得愤愤不平。听到患者这两句话，老马和华哥内心翻涌逐步趋于平缓。老马悄声说了一句，该死，患者脖子那么粗，我都漏掉了。然后快步走到患者床旁，摸了摸患者脖子（甲状腺）。其实患者脖子并没有那么粗，只不过老马现在先入为主了，所以觉得脖子很粗。老马希望她的脖子是粗的，那意味着甲状腺是肿大的。患者甲状腺应该是有肿大，乍一看看不出来，仔细摸摸还是能摸到的。华哥征得患者同意后，给做了甲状腺触诊。老马嗯了一声，说可能得叫内分泌科下来看看了。站在一旁的规培医生十分纳闷，为什么要请内分泌科呢。患者即便有甲状腺肿大，那也不是急于一时半刻的事情啊，完全可以等到住院后再请他们过来看。老马回过头，眯眼笑了笑，说你说得对，患者真的有可能有甲亢。甲亢是不着急处理的。但是如果是甲亢危象，那就可以随时要人命的了。甲亢危象！这是老马提出的一个诊断。也是华哥刚刚想到的。急诊科和ICU医生虽然相对来说偏向全科，但对内分泌的疾病也不算太了解，而这个甲亢危象则是必须了解的。每一个科室都会有几个甚至十几个很严重的疾病，病情会迅速进展可以要命的，这些疾病则是急诊科、ICU医生必须掌握的，也是平时听得比较多的。患者有发热、呕吐、腹泻、房颤、心衰、血压高等等表现，单纯用胃肠炎的确不好解释，单纯用心脏疾病来解释也说不通，毕竟患者既往真的没有过心脏疾病。如果不是家属无意中两句话，老马和华哥也不一定能这么快想到甲亢、甲亢危象。患者既往喜欢吃夜宵，而且饭量大、脾气不好，这些都可能是广场舞引起来的，运动大消耗也大嘛，但也要高度怀疑会不会是甲亢啊！尤其是家属说那么多人跳舞，就她的饭量大，看她本人个头也不大，说不定真的是甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进时，甲状腺会分泌过多的甲状腺激素，这些激素作用在机体上，会导致心率加快、血压高、饭量大、容易腹泻、脾气暴躁、内分泌紊乱等等，如果是在感染、手术、外伤等刺激下，患者甲亢突然加重，尤其是长久没确诊没治疗的患者，那么顷刻之间可以危及生命，这就是甲亢危象。可以把甲亢危象理解为放大几倍甚至几十倍的甲亢，那真的是会出人命的。老马和华哥之所以能同时想到这个疾病，那是2年前他们吃了一次亏，一个高热休克的患者延误了诊断，最终在急诊科就死掉了，后来病例讨论，认为是个甲亢危象的可能性大。老马看了一眼患者心电监护，还好，现在心率次/分，患者神志清楚，一切都还在掌握之中。内分泌科医生很快就到来了，经过充分评估患者病情后，觉得有甲亢危象可能，同意收入内分泌科继续治疗。入院后完善了甲亢方面检查，FT4＞pmol/L，TSH0.μIU/ml。FT4是一种甲状腺素，这个数值明确看出患者血液里面甲状腺激素是异常升高的。患者的诊断终于明确了，就是甲亢危象。老马和华哥的推测是正确的。入院后给予甲巯咪唑、心得安、地塞米松等治疗，患者病情逐步好转，生命体征趋于稳定。一场无硝烟的灾难无形中化解了。患者多年未确诊的甲亢，也终于确诊并且得到治疗了。过了两个星期，每当想起这个病例，老马仍然心有余悸。死神就这样，与他们擦身而过。来源：听李医生说作者：李鸿*责任编辑：匡亚辉版权申明
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