TUhjnbcbe - 2021/2/13 12:32:00
各种有关急性心肌梗死（AMI）的著作和指南均将“新出现的左束支阻滞图形”作为AMI的诊断依据，并指出可据此展开急诊再灌注治疗。除更正为“（类）左束支阻滞图形”更显严谨外，更加值得探讨的是，为什么只是左束支阻滞图形呢？AMI时，就不可以出现（类）右束支阻滞图形吗？医院楚英杰教授10月30日在“长城会”上就此谈了自己的看法。一、AMI合并新发右束支阻滞更严重AMI患者合并束支阻滞的死亡率较高早在上世纪70年代就已经得到证实。年，GouldL等人报道，在溶栓治疗时代之前，AMI患者合并右束支阻滞的死亡率高达77%；即便在溶栓治疗广泛普及后，Melgarejo-MorenoA等的研究表明，AMI患者合并新发右束支阻滞的死亡率亦达43.10%。尽管AMI合并新发右束支阻滞的发生率各家报道不一（大约为4%～16%之间），但高于左束支阻滞的发生率（0.5%～9%）却是共识。右束支缺血损伤往往由前降支近段闭塞所致，而右室损伤多数源于右冠状动脉近中段的闭塞，无论是哪一种，临床情况都比较严重；文献显示，AMI合并新发右束支阻滞者，其住院期间MACE事件发生率与合并新发左束支阻滞者相比，或无明显差异，或更为严重。二、对AMI合并新发右束支阻滞的态度自年起，我们就不断对指南中未将新发右束支阻滞列为急诊再灌注指征提出质疑。PetrWidimsky等人也于年提出一致的观点：AMI时新发右束支阻滞应该作为再灌注的指征写入未来的指南。而一些非主流指南则更早地表明了态度：年“美国急诊医师急性心肌梗死和不稳定型心绞痛诊疗指南”建议，对任何形式的新发束支阻滞患者均应实施再灌注治疗；年捷克心脏病指南建议，对所有新发（确定或可疑）束支阻滞（左束支或右束支）患者启动急诊PCI治疗。三、AMI合并新发右束支阻滞应列入指南支持指南不用涵盖新发右束支阻滞的理由大致为：左束支阻滞影响QRS波的前40ms，可掩盖病理性Q波的出现，影响心肌梗死的诊断，而右束支阻滞影响的只是QRS波的后40ms，不影响心肌梗死的诊断，可依靠其它证据（例如ST段抬高）来协助心肌梗死的诊断，没必要单独强调。而我们认为：1AMI现代的救治理念是尽快开通梗死相关动脉，病理性Q波不是超急期的心电图图形特征，特异性也非很强，难以单独循迹其达成早期诊断的目的。急性缺血对心肌而言是极为严重的事件，不仅复极受其影响，除极也肯定受其影响，表现在心电图上，QRS波的成分和时限都会发生变化。在超急期，QRS成分的变化可以表现为QRS波振幅的增高和QRS波的碎裂，QRS波时限的变化可以表现为QRS波上升支的缓慢和束支阻滞；在急性期，可以表现为病理性Q波的形成，即QRS波群成分的变化，也可以表现为束支阻滞的出现，即QRS波群时限的延长。因此，指南的制订不应过多纠结于谁掩不掩盖病理性Q波的问题。2相比新发左束支阻滞，AMI合并右束支的概率更高，临床情况同等甚或更为严重，指南没有理由只强调左束支阻滞而不