近日，同济医院心内科魏毅东教授团队于《Europace》杂志在线发表一项注册研究，首次分析了急性心肌梗死（AMI）后新发房颤（NOAF）负荷与患者长期随访期间心力衰竭再入院、缺血性脑卒中和死亡事件间的联系，同时验证了区分NOAF负荷高低的界值点，为临床工作中运用房颤负荷对此类患者进行危险分层提供了参考依据。该临床研究骆家晨博士为第一作者，魏毅东教授为通讯作者。
研究背景
房颤是临床上最常见的一种心律失常，也是AMI后常见的并发症。既往研究显示，在无房颤病史的AMI患者中，5%~20%会发生NOAF事件。尽管既往多项临床研究指出，NOAF与AMI患者死亡、缺血性卒中风险升高显著相关，仍有部分研究表明NOAF仅仅只是反映AMI患者病情严重程度的相关指标。事实上，并非所有AMI后NOAF患者的预后均劣于窦性心律患者，提示我们有必要对NOAF人群进行危险分层。考虑到房颤患者需要口服抗凝药物预防血栓栓塞事件，而AMI患者通常会接受双联抗血小板治疗，额外的抗凝治疗将增加患者的出血风险，因此有效识别AMI后NOAF的高危患者将有助于临床管理。房颤负荷是一种评价患者房颤总量的指标，临床上通常以"阵发性"、"持续性"、"永久性"加以描述与区分。如今，长时程心电监测技术的进步使得定量评估房颤负荷成为可能，如房颤持续时间、发作频率、时间占比等。现阶段的相关研究结果显示，房颤高负荷患者的缺血性卒中、心力衰竭再入院及死亡风险显著高于低负荷患者，这意味着房颤负荷在患者的危险分层中有一定的价值。然而在AMI后NOAF的患者中，房颤负荷与预后之间的关联仍不清楚。研究方法及主要结果
本研究人群来自于NOAFCAMI-SH注册数据库（ClinicalTrials.govNCT）。NOAFCAMI-SH研究是一项回顾性队列研究，连续纳入了年2月至年3月间所有于同济医院心内科CCU病区住院的、既往无房颤病史的例AMI患者（包括NSTEMI和STEMI）。根据NOAF及其负荷的高低将研究对象分为窦性心律组、NOAF低负荷组和NOAF高负荷组（表1）。研究的主要终点是全因死亡，次要终点包括心力衰竭再入院和缺血性卒中。三组患者的基线资料如表1所示。随着NOAF负荷等级的升高，患者的年龄逐渐增加，女性的比例更高，吸烟患者比例较低，同时入院GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分也更高。表1.研究对象基线资料
在中位2.7年的随访期间内，窦性心律组、NOAF低负荷组和NOAF高负荷组患者的全因死亡率分别为3.2%/年、9.0%/年和17.4%/年。多因素分析结果如表2所示，通过Cox回归模型校正心血管的重要危险因素后，NOAF低负荷患者的死亡风险与窦性心律人群类似（HR1.47，95%CI0.97~2.21），而NOAF高负荷患者的死亡风险增加约94%（HR1.94，95%CI1.28~2.95）。倾向性得分匹配分析也获得类似的研究结果（图1）。表2.主要和次级终点事件结果图1.倾向性得分匹配队列中生存曲线图此外，无论是NOAF低负荷还是高负荷人群，其心力衰竭再入院风险均显著高于窦性心律组（低负荷vs窦性心律：HR2.05，95%CI1.37~3.07；高负荷vs窦性心律：HR4.50，95%CI3.05~6.66）。对于缺血性卒中事件，只有NOAF高负荷人群的相关风险显著高于窦性心律者（HR3.29，95%CI1.49~7.26）。最后，通过限制性立方样条回归分析，研究者发现随着NOAF负荷升高，AMI患者的全因死亡及心衰再入院风险呈现"倒U型曲线"关系，而与缺血性卒中风险间存在"线性正相关"关系（图2）。图2.限制性立方样条分析图
研究意义
这项研究表明，NOAF负荷可以作为AMI后NOAF预后危险分层的有效指标。以AMI住院期间NOAF负荷10.87%作为界值，能够有效区分NOAF低危和高危人群。研究中发现的NOAF负荷与全因死亡和心力衰竭再入院风险之间"倒U型曲线"关系，可能与目前临床上对低负荷房颤事件的危害认知不足有关，使得房颤负荷逐渐向高值进展，在此过程中会伴随心血管事件的风险升高。然而，当房颤负荷达到一定阈值时（≈40%），随着药物治疗的强化以及针对房颤本身的管理，患者预后也随之改善，这也强调了控制房颤负荷进展的重要性。相反，由于AMI后NOAF人群中口服抗凝药物使用率低，NOAF负荷与缺血性卒中风险间呈现出"正相关关系"，这也表明在高负荷人群中抗凝治疗的必要性。参考文献JiachenLuo,SilingXu,HongqiangLi,etal.Long-termimpactoftheburdenofnew-onsetatrialfibrillationinpatientswithacutemyocardialinfarction:resultsfromtheNOAFCAMI-SHregistry.Europace.15September.
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