小赛说：急性冠状动脉综合征（ACS）患者出院后，究竟是缺血事件还是出血事件对预后的影响更大？近期RevEspCardiol杂志的一项临床研究给出了答案。严重出血的死亡风险甚至与再发MI相似（BARC3b型）或更高（BARC3c型）。临床医生应对ACS后的缺血和出血事件同等重视，并在ACS后数月对患者进行密切随访与评估。
双联抗血小板治疗（DAPT）是预防急性冠状动脉综合征（ACS）患者再次发生缺血性并发症的治疗基石1-4，目前指南推荐ACS患者进行1年的DAPT治疗。然而，DAPT在提供临床获益的同时，也带来了出血事件及其相关死亡的增加5-8。
近期Caneiro-QueijaB等9于RevEspCardiol杂志发表了一项大型队列研究，分析比较了ACS患者出院后再发心肌梗死（MI）与不同严重程度出血事件对死亡率的影响。
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研究信息介绍
该研究从回顾性数据医院自年1月1日至年12月31日收治入心脏科的ACS患者（n=），排除院内死亡（n=）、同时发生MI和出血事件（n=23）、首次入院无冠脉造影（n=）以及失访（n=）的患者后，最终纳入例ACS患者，中位随访时间为（-）天。
研究主要终点为全因死亡；次要终点为与MI或出血相关的心血管死亡或非心血管死亡。出血事件依据出血学术研究会（BARC）标准进行分类，该研究主要分析2型、3a型、3b型和3c型出血。
表1出血事件BARC分型
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缺血和出血事件均与死亡风险显著相关
缺血事件：例患者出院后再发MI（3.1/人年;95％CI2.65-3.49），从出院到再发MI的中位时间为（56-）天，其中大多数（83.8％）MI为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
出血事件：例患者发生出血并发症（7.7/人年;95％CI7.01-8.36），其中BARC2型为例（8.5％），3a型61例（1.4％），3b型49例（1.2％），3c型31例（0.7％）。约半数（53％）的出血事件的原因为胃肠道疾病。
随访期间，共有例患者死亡，出院后发生MI（HR5.8;95％CI3.7-9.8）和出血事件（HR5.1;95％CI3.6-7.7）均与死亡风险显着相关。
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严重出血的死亡风险与再发MI相似或更高
研究发现，随着BARC出血严重程度的增加，患者的死亡风险亦逐渐上升（图1）。对于出院后再发MI的患者，其相对死亡风险较发生BARC2型出血事件的患者高出近4倍（6.6vs1.7;RRr3.8；95%CI2.6-7.8；P0.），较发生BARC3a型出血事件的患者高出近2倍（6.6vs3.3;RRr1.9；95%CI1.03-3.4；P=0.04）。但与BARC3b型出血的患者相比，再发MI的死亡风险并无明显差异（6.6vs7.2;RRr0.9；95%CI0.4-2.2；P=0.88），甚至显著低于发生BARC3c型出血事件的患者（26.5vs6.6;RRr0.25;95%CI0.12-0.43；P0.）。
图1出院后MI与出血严重程度对随后死亡率的影响。MI：绿色；出血事件：蓝色
患者发生MI和出血事件后，死亡风险在早期即达到高峰，尽管随后显著降低，但依然在较高水平持续数月（图2）。
图2心肌梗死与出血事件发生后的时间与死亡率的关系
分析死亡原因发现，心血管死亡占所有死亡患者的45.4％（n=/）；在再发MI的死亡患者中，心血管死亡比例高达74.4％（n=32/43）；在发生出血事件的死亡患者中，心血管死亡占41.4％（n=29/70）。
此外，应用DAPT的患者其MI后死亡风险的增加较非应用DAPT患者更加明显（HRDAPT2.9，95％CI1.8-4.5；HR非DAPT1.5，95％CI0.7-3.4），但其出血相关死亡风险更低（HRDAPT1.6;95％CI1.1-2.6；HR非DAPT3.2，95％CI1.7-5.8）。这提示是否应用DAPT治疗是MI或出血事件死亡风险的修正因素。
讨论与总结
该研究发现，随着出血严重程度的增加，患者的死亡风险亦逐步升高，严重出血的死亡风险甚至与再发MI相似（BARC3b型）或更高(BARC3c型)。此外，不论在MI或出血事件发生后，死亡风险均在早期即达到高峰，提示临床医生应对ACS后的缺血和出血事件同等重视，并且在ACS发生后的近期（数月内）对患者进行密切的随访与评估。
相关文献
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