杨洁
医院心内科主治医师，医学博士
世界中医药学会联合会高血压专业委员会委员
患者病史
患者:田某某，女，39岁
主诉:阵发性胸闷心慌半年余，加重7天
现病史:患者2年前无明显诱因出现胸闷、心慌，就诊于外院，诊断为“心肌炎后遗症”，未规律口服药物。半年前患者出现胸闷心慌就诊于济南*区总院行心电图检查示：心房颤动，心脏彩超示：EF38%，左房大，二尖瓣三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减退，少量心包积液，患者间断口服万爽力、中药治疗，7天前患者因情绪波动出现上述症状加重，伴憋气，偶有胸痛，为刺痛，持续数秒后休息后缓解，现为求中西医结合系统治疗入住我病区，阵发性胸闷、心慌，憋气，偶有刺痛，呈一过性，休息后缓解，饮食生冷后易腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，干咳，纳眠可，二便调。
既往病史、家族史:
心肌炎病史不详;房性早搏病史不详;阵发性心房颤动病史半年余;否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认*品药物成瘾史。否认家族遗传病史、传染病史。否认药食过敏史。
体格检查
体温：36.9℃脉搏：次/分呼吸：18次/分血压：94/80mmHg
患者壮年女性，发育正常，神志清楚，精神可
听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音
心率：次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢轻度水肿。
入院检查
心电图
血常规
尿常规
大便常规
凝血、肌钙蛋白I、甲功、肿瘤系列
NT-proBNP
入院生化
超声检查
超声心动图
思考
初步诊断
中医诊断：1.心衰病
气阴两虚，心神失养证
2.心悸病
西医诊断：1.扩张型心肌病
心功能
2.心律失常
阵发性心房颤动
房性早搏
3.心包积液
治疗方案
液体管理：呋塞米微量泵泵入+螺内酯
控制心率：可达龙、倍他乐克缓释片
改善心肌重构：
培哚普利叔丁胺片（雅施达）
倍他乐克缓释片
螺内酯
抗凝：拜阿司匹灵
中药益气活血：芪苈强心胶囊
病情变化
24h动态心电图(.7.17）
凝血（.7.13）
凝血（.7.23）
复查电解质(.7.20)
复查电解质(.7.27)
甲功(.7.15)
甲功(.7.20)
复查BNP(7.20）
复查BNP(7.27）
复查心电图（7.19）
复查心电图（7.23）
复查心电图（7.26）
复查心电图（7.28）
冠脉CT（.8.03）
住院诊疗经过
教师节快乐
定期门诊随访，病情反复......
1.情绪波动出现心慌发作
2.干咳，夜间明显
3.血压过低，自行停药
超声心动图
复查心电图（.11.03）
复查甲功+肿瘤系列+凝血+D二聚体（.11.04）
复查电解质（.11.04）
生化（.11.04）
复查肌钙蛋白（.11.05）
糖化血红蛋白（.11.05）
早期肾功尿（.11.05）
调整用药方案
复查结果
超声心动图（.02.16）
超声心动图（.05.11）
下一步治疗方案
中医治未病
（ACC防治结合，预防为先）
预防感染
药物治疗改善预后
讨论
中医：根据临床特征本病可归属于中医的“喘证”、“心悸”、“心痹”、“心水”、“水肿”等范畴，现统一命名为“心衰病”病机：血脉亏虚、心失所养，“血虚”为本“血瘀”为标
治则：“养血活血”为主，“益气温阳”为辅
西医：
治疗原则：
DCM防治的宗旨是阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量和生存率国内多中心临床试验资料将DCM分为3期，即早期阶段（NYHA心功能Ⅰ级）、中期阶段（心功能Ⅱ～Ⅲ级）和晚期阶段（心功能Ⅳ级）
下一步治疗方案
心率是预后和死亡的预测因子——达到静息心率目标值
降低心衰患者死亡率/预防和延缓心衰进程的药物——诺新妥是否加量？
期待下次检查结果······
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