本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（06）：--
作者：林晓明，杨希立，赖玉琼，高耀铭，刘宇清
单位：医院
摘要目的
探讨心率减速力（decelerrationcapacityofrate,DC）与连续心率减速力（heartratedecelerationruns,DRs）对扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）患者预后的预测价值。
方法
选择年1月至年12月在医院心内科住院的DCM患者96例（DCM组）和非器质性心脏病患者例（对照组）进行24h动态心电图检测和心脏超声检查。在DCM患者中，根据有无发生心源性猝死将患者分为高危组21例和低危组75例。按纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级分为Ⅱ级组21例，Ⅲ~IV级组75例。根据心律失常发生情况分为室性心动过速（室速）组（阵发性室速或短阵室速）26例，室性期前收缩（室早）组（频发室早次/24h）50例和无室性心律失常组20例。应用动态心电图分析软件记录DC值和DRs值，比较各组DC、DRs及DC、DRs与心源性死亡的相关性。DCM患者心源性死亡的发生因素采用多因素COX回归分析。
结果
高危组患者DC、DRs、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）显著低于低危组，差异有统计学意义（P0.01）。室速组患者DC、DRs显著低于室早组和无室性心律失常组，差异有统计学意义（P0.01）；室早组患者DC、DRs显著低于无室性心律失常组，差异有统计学意义（P0.01）。纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能Ⅲ~IV级组患者DC、DRs显著低于NYHAⅡ级组，差异有统计学意义（P0.05）。多重线性回归分析显示DC、DRs与心源性猝死、室性心律失常、NYHA分级、LVEF相关（P0.05）。多因素COX回归分析显示DC、DRs降低是心源性死亡的危险因素。
结论
DRs有望成为预测DCM患者预后的重要指标，是DCM患者心源性死亡的危险因素。DC、DRs检测可稳定评估DCM患者迷走神经功能，值得在临床应用推广。
扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）是原因不明心肌病中最常见的一种类型，是以心肌细胞的变性纤维化，进而单侧或双侧心室扩大，而没有其他负荷异常或冠状动脉病变所造成的整体收缩功能损害[1]为特征的严重器质性心脏病。患者常伴恶性心律失常和心力衰竭，是发生心源性猝死的高危人群。因此，寻求有效的预测指标对患者进行危险分层，采取相应的防治措施，对改善DCM患者预后，提高生存率有着重要的意义。近年研究表明，心源性猝死的发生与其自主神经功能受损密切相关[2]。心率减速力（decelerrationcapacityofrate,DC）[3]与连续心率减速力（heartratedecelerationruns,DRs）[4]是近年由GeorgSchmidt推出的定量检测迷走神经张力新的无创心电指标，但其在DCM患者中的检测及临床意义的研究尚少。本研究通过对DCM患者进行DC和DRs检测，旨在探讨其对DCM患者预后的预测价值。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月至年12月在医院心内科住院的DCM患者96例，男63例，女33例，年龄（58.3土12.5）岁，均符合年欧洲心脏病学会发布的DCM指南中的诊断标准[1]：（1）左心室舒张末期容积或直径大于经体表面积与年龄、性别校正的正常图的2个标准差；（2）左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）正常；（3）排除先天性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌炎、肺源性心脏病等。在DCM患者中，根据有无发生心源性猝死将患者分为高危组21例和低危组75例。根据心律失常发生情况分为室性心动过速（室速）组（阵发性室速或短阵室速）26例，室性期前收缩（室早）组（频发室早次/24h）50例和无室性心律失常组20例。按纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级分为Ⅱ级21例，Ⅲ~IV级组75例。选取非器质性心脏病患者例为对照组，男61例，女39例，年龄（56.7土11.2）岁，排除冠心病、高血压性心脏病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、肺源性心脏病、心肌炎、心脏瓣膜病、先天性心脏病患者。以上所有患者排除标准：（1）临时或永久起搏器植入、心律转复除颤器植入、心房颤动、心房扑动患者；（2）病窦综合征、窦房传导阻滞、二度和三度房室传导阻滞患者；（3）合并甲状腺功能亢进、急性脑血管意外患者。
1.2心率减速力与连续心率减速力检测及危险分层
采用深圳博英BI系列动态心电图工作站进行24h动态心电图监测，经专门软件脱机分析，用适宜频率对各通道进行采样，通过自动分析计算得出DC及DRs值。
DC是通过24h整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检查者迷走神经张力的高底，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电学技术。其检测方法：（1）将24h动态心电图经Hz数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图。随后将每一个心动周期的RR值与前一心动周期进行比较，当较前一个心动周期延长时，称为减速周期。当实测的RR值比前一个心动周期值延长或缩短超过5%时，该周期则被自动剔除。（2）以每一个减速点为心率段的中心，依次取其两侧的15个心动周期组成一个心率段，进行不同心率段的有序排列。（3）经位相整序后，分别计算对应周期的平均值X（i），即对应序号的周期进行信号平均（PRSA），再将结果代入公式测定Dc值。计算公式：DC=[X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）]xl/4。X（0）系所有中心点RR间期的平均值：X（1）系中心点右侧紧邻的第一个心动周期的平均值；X（-1）系中心点左侧相邻的第一个心动周期的平均值；X（-2）系中心点左侧相邻的第二个所有心动周期的平均值。危险分层：DC值＞4.5ms为低风险值；DC值2.6~4.5ms为中风险值；DC值≤2.5ms为高风险值。
DRs是指Holter记录中连续出现心动周期RR间期逐跳延长的现象，是迷走神经对窦性心律在短时间内负性频率的调节结果，能定量评估迷走神经对心率的调控能力是否正常，与DC技术形成互补。其检测方法：（1）常规记录24h动态心电图，测量并标出逐跳的R-R间期值。（2）确定DC持续的周期值，以R-R间期为纵坐标，以心动周期的先后序号为横坐标，制成不同DRs值的顺序图，进而计算出持续周期不同的DC的各自数值。（3）计算持续周期不同的DC的数值及相对数量值：先计算持续周期不同（DRl-DRl0）的DC各自绝对值后，再除以整个记录时间段内窦性心律R-R间期总数值后，则能得到持续不同的DC周期的相对值。记录DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2为在连续3个心动周期中相对第1个心动周期，后2个心动周期连续发生心率减速情况；DR4为在连续5个心动周期中后4个心动周期连续发生心率减速情况；DR8为在连续9个心动周期中后8个心动周期连续发生心率减速情况。危险分层：DR4相对值≤0.05%的患者为高危；DR4＞0.05%，且DR2≤5.4%或DR8≤0.%的患者为中危；DR2＞5.4%，且DR4＞0.05%，DR8＞0.%的患者为低危。
1.3超声心动图检查方法
采用Sonos型扇超仪，机械探头3.0MHz，按照美国超声协会推荐的测量方法测定：左心房内径（leftatrialdiameter,LAD）、左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdimension,LVEDD）、左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension,LVESD）、LVEF，其中LVEF测定采用双平面Simpson法。
1.4随访方法
对96例DCM患者进行住院观察、门诊和电话随访，平均随访36个月，每6个月随访1次，共发生心源性死亡21例，其中包括心源性猝死6例，恶性室性心律失常死亡10例，心力衰竭死亡5例。观察了解院内和院外地高辛、Β-受体阻断药、利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensionconvertingenzymeinhibitor,ACEI）的使用情况。
1.5统计学分析
数据处理采用11.5软件。计量资料用（均数±标准差）表示，3组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。DC、DRs与心源性猝死、室性心律失常、NYHA分级、LVEF的相关性采用多重线性回归分析。应用Cox比例风险回归模型分析影响心源性死亡的发生影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1扩张型心肌病组和对照组患者DC、DRs及基础资料比较
DCM组患者DC、DR2、DR4、DR8和LVEF显著低于对照组，LAD、LVEDd、LVESd显著高于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）；DCM组和对照组患者年龄、性别及糖尿病、原发性高血压（高血压）、吸烟发生率比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1和表2。
2.2扩张型心肌病高危组与低危组患者DC、DRs及基础资料比较
高危组患者与低危组比较，年龄较大（P0.05），DC、DR2、DR4、DR8、LVEF、ACEI使用率显著降低（P0.01），差异有统计学意义；而两组LAD、LVEDd、LVESd、LVEF、性别，糖尿病、高血压和吸烟发生率及地高辛、β-受体阻断药、利尿药使用率比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表3和表4。
2.3两组患者药物不良反应发生率比较扩张型心肌病不同心律失常组患者DC、DRs比较
室速组患者DC、DR2、DR4、DR8显著低于室早组和无室性心律失常组（P0.01）；室早组患者DC、DR2、DR4、DR8显著低于无室性心律失常组（P0.01）；室速组患者年龄显著高于室早组和无室性心律失常组（P0.01）；而室早组与无室性心律失常组患者年龄比较，差异无统计学意义（P0.05）；室速组、室早组与无室性心律失常组患者性别比较，差异无统计学意义[69.2%（18/26）vs.60.0%（30/50）vs.75.0（15/20），P0.05]，详见表5。
2.4扩张型心肌病不同NYHA心功能分级组患者DC、DRs比较
DCMNYHA心功能Ⅲ~IV级组患者DC、DR2、DR4、DR8显著低于NYHAⅡ级组（P0.05），年龄显著高于NYHAⅡ级组（P0.05），差异有统计学意义，见表6；两组患者性别比较，差异无统计学意义[52.0%（13/21）vs.66.7%（50/75），P0.05]。
2.5多重线性回归分析结果
多重线性回归分析结果显示，DC与心源性猝死、室性心律失常、NYHA分级、LVEF相关（P0.05）；DR2、DR4、DR8与心源性猝死、室性心律失常、NYHA分级、LVEF相关（P0.05），详见表7。
2.6多因素COX比例风险回归分析结果
以性别（女=1，男=0）、年龄（≥65岁=1＜65岁=0）、DC值（＞4.5ms=0，≤4.5ms=1）、DR2值（≤5.4=1，＞5.4=0）、DR4值（≤0.05=1，＞0.05=0）、DR8（≤0.=1＞0.=0），心功能分级（Ⅱ级=1，Ⅲ~IV级=2），LVEF（＜0.35=1，≥0.35=0），高血压（是=1，否=0），糖尿病（是=1，否=0），吸烟（是=1否=0）为自变量，以是否发生心源性死亡（是=1，否=0）为因变量进行多因素COX回归分析，结果显示：DC≤4.5ms、DR2≤5.4%、DR4≤0.05%、DR8≤0.%是DCM患者发生心源性死亡的危险因素。
3结论
DCM患者的病因迄今不明，近年认为持续性病*感染对心肌组织的损伤是导致或诱发的主要原因。DCM属于严重的器质性心脏病，病理特点为心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化或纤维瘢痕形成，随着病变进一步发展，患者心腔逐渐扩大，空间构型发生明显异常改变，进而并发不同程度的心力衰竭，当病变累及心脏感受器时可使患者交感神经和迷走神经的传入冲动发生异常，心肌电不稳定性增加，恶性室性心律失常和心源性死亡的发生明显增加。DCM患者发生恶性室性心律失常的本质是交感-迷走神经失衡，当迷走神经受到极度抑制时，迷走神经对心脏的保护作用减弱，显现类似“交感风暴”的恶性事件[5]，是导致发生恶性室性心律失常和心源性猝死的主要原因。
DC是通过24h整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检查者迷走神经张力的高底，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电学技术。DRs是指Holter记录中连续出现心动周期RR间期逐跳延长的现象，是迷走神经对窦性心律在短时间内负性频率的调节结果，能定量评估迷走神经对心率的调控能力是否正常，与DC技术形成互补[6]。以往研究表明，临床上应用心率变异性指标来评价心脏自主神功能，然而很难将交感神经与迷走神经的作用分开计算，使其临床应用有较大的局限性[7]，且心率变异性易受外界因素的影响，很难准确反映交感与迷走神经活性，而DC和DRs不受外界因素的影响，能相对客观地反映自主神经系统对心率的直接作用，可以对迷走神经的作用做定量分析[8]。本研究结果表明，DCM组患者DC、DR2、DR4、DR8明显低于对照组，提示DCM患者迷走神经调节功能下降，而两组年龄、性别无显著性差异，提示DCM患者不受年龄、性别影响。DCM高危组与低危组患者比较，DC、DR2、DR4、DR8显著降低，说明高危患者迷走神经功能更低，且高危组患者年龄明显低于低危组，提示年龄大心源性死亡的风险更大，可能与神经纤维减少，神经细胶质细胞增多导致迷走神经调节功能降低有关[9]。同时本研究结果显示，DCM患者中发生恶性室性心律失常患者的DC、DR2、DR4、DR8均明显低于室早组和无室性心律失常组，提示有恶性室性心律失常患者迷走神经调节功能下降，且恶性室性心律失常组患者年龄明显大于室早组和无室性心律失常组，说明年龄越大心肌电越不稳定，迷走神经调节功能越差。本研究结果还显示，NYHA心功能Ⅲ~IV级患者DC、DR2、DR4、DR8明显低于Ⅱ级患者，提示DC、DR2、DR4、DR8与心力衰竭程度相关，且Ⅲ、IV级患者年龄大于Ⅱ级患者，说年龄越大，心力衰竭的程度越重。
本研究对心源性猝死、室性心律失常，NYHA分级，LVEF进行了DC和DRs的多重线性回归分析，显示DC、DR2、DR4、DR8与心源性猝死、室性心律失常、NYHA分级、LVEF相关，提示DC、DRs可成为预测DCM患者心源性猝死、恶性室性心律失常、心力衰竭和心功能的重要指标。多因素COX比例风险回归分析显示；DC、DR2、DR4、DR8降低是DCM患者发生心源性死亡的危险因素，DCM患者迷走神经调节功能降低，发生心源性死亡的风险增多。
此外，本研究结果还显示，DCM组患者的LVEF显著低于对照组，DCM高危组患者的LVEF也显著低于低危组，提示DCM患者和高危患者心功能不全，尤其是高危患者LVEF更低，心功能更差；而DCM组与对照组患者年龄、性别、吸烟、糖尿病和高血压病发生率比较，差异无统计学意义（P0.05），提示DCM患者与年龄、性别、吸烟、是否患糖尿病和高血压无关，DCM患者风险的高低也与性别、吸烟、是否患糖尿病和高血压无关。
综上所述，DC、DRs有望成为预测DCM患者预后的重要指标，是DCM患者心源性死亡的危险因素。DC、DRs检测简便，快速、安全、价廉，可稳定评估DCM患者迷走神经功能，值得在临床应用推广。
参考文献（略）
敬请