本文刊于：中国体外循环杂志，，19(1)：13-17
作者：胡燕，王春，王静，郑贵浪，陈佩玲，孙跃玉，林晓源，刘晓冰，周成斌，郭予雄
单位：医院，广东省医学科学院，儿科重症监护室
摘要
目的探讨体外膜氧合(ECMO)在儿童急性暴发性心肌炎中的临床应用。方法回顾性分析年7月至年2月在本院儿童ICU因急性暴发性心肌炎接受ECMO治疗的重症患儿的临床资料，包括临床表现、心电图、超声心动图、心肌生化标志物、ECMO的应用、治疗效果及预后。结果共4例患儿男1例，女3例；年龄1.8～9岁；体质量10.8～45kg；ECMO治疗前血管活性药物评分20～70分；入院至ECMO启动时间0～19h，ECMO运行时间86～h；起病至入ICU时间2～4d；住ICU时间15～37d；住院时间22～45d。4例患儿均为恶性心律失常，其中心搏骤停3例，难治性休克1例。ECMO均采用静脉-动脉模式，2例为长时间在ECMO辅助下行CPR(min、min)，2例行连续性肾脏替代治疗时间分别为h、h；4例ECMO治疗后心功能、心肌损伤及心衰标志物、肝肾功能等指标均较前有明显改善。4例均未发生机械相关并发症，机体相关并发症主要为出血3例，感染3例(泌尿道、菌血症、肺炎)，多器官功能障碍2例，急性肾损伤Ⅲ期2例，溶血1例。4例均成功脱离ECMO并存活出院，撤机成功率%，生存出院率%。随访2月～4年，4例心功能全部正常，儿童脑功能分类量表评分均为1级，正常。结论ECMO能明显提高急性暴发性心肌炎患儿生存率；把握合适的ECMO介入时机是提高院内心搏骤停患儿治疗成功率及改善预后的关键。
急性暴发性心肌炎(acutefulminantmyocarditis，AFM)是一种以急性血流动力学障碍为主要表现的心肌炎，临床表现多样，易迅速进展为严重的心脏功能障碍及心律失常，导致心源性体克甚至猝死，病死率极高[1]。当药物不能逆转患儿的临床进程时，体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)支持被认为是最有效的支持手段[2]。在欧美等医疗发达国家，ECMO已成为救治AFM可靠手段。在国内儿童相关经验报道仍相当有限。本研究通过回顾性分析年7月至年2月在本院儿童ICU应用ECMO治疗4例AFM患儿的临床资料，探讨ECMO在救治儿童AFM中的临床疗效和安全性，总结经验，指导临床救治。
1资料与方法
1.1纳入标准年7月至年2月本院PICU出现恶性心律失常、药物难治性休克、心搏骤停并接受ECMO治疗的AFM患儿。ECMO应用指征[3]：①血管活性药物评分＞40仍出现低血压(儿童＜60mmHg，婴儿＜50mmHg)；②需要持续心肺复苏的心搏骤停；③药物治疗无效的心肺衰竭；④无法控制的心律失常，包括室性心动过速和心室纤颤。血管活性药物评分=1×多巴胺量+1×多巴酚丁胺量+×肾上腺素量+×去甲肾上腺素量+×异丙肾上腺素量+15×米力农量。ECMO辅助下体外心肺复苏(extracorporealcardiopulmonaryresuscitate，ECPR)指征[4]：心搏骤停病因可逆，经积极常规ECPR，2轮ECPR药物应用未能恢复自主循环或恢复自主循环但血流动力学不稳定需立即行ECMO循环支持。
1.2临床资料患儿初期症状主要为发热3例，神经系统(乏力、头晕、抽搐)2例，呼吸系统(咽痛)1例，消化道系统2例(呕吐、纳差)，皮疹1例。4例均出现心律失常，包括室性心动过速、室颤、房颤、三度房室传导阻滞、阵发性房性心动过速、频发多源性室性早搏伴房室分离；反复心搏骤停3例，其中2例为长时间ECPR(min及min)；难治性休克1例。ECMO治疗前均使用大剂量正性肌力药物。
资料收集包括临床表现、心电图、超声心动图、心肌生化标志物、ECMO的应用、治疗效果及预后。ECMO相关并发症：①机械：氧合器故障、气栓、管道破裂、管道血栓形成、离心泵故障等；②机体：肢体、溶血、出血、感染、肾功能不全、神经系统并发症等。ECMO疗效终点指标为撤机成功率和生存出院率。出院后随访，包括心电图、心脏彩超及相关心脏血清学指标，儿童脑功能分类量表(pediatriccerebralperformancecategoryscale，PCPC)评分。
1.3ECMO方法采用德国MAQUET离心泵，根据患儿体重选择相应ECMO套包(德国MAQUET和美国Medtronic)，20kg以下选择儿童套包，20kg及以上使用成人套包。在ECMO前安放心脏按压板及准备抢救药品，插管前3min静脉注射普通肝素钠U/kg。全部患儿采用静脉-动脉(veno-artery，V-A)ECMO，其中3例为右颈内动脉-右颈总静脉入路，1例为股动静脉入路。2例为ECPR，并在ECMO支持建立后，行亚低温治疗，维持中心温度33～35℃。2例ECMO治疗期间因合并急性肾功能损伤(acutekidneyinjury，AKI)3期行连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，采用动静脉端均接入ECMO离心泵前的并联方法，静脉端在前，动脉端在后。ECMO流量初期为50～ml/(kg·min)，根据静脉血氧饱和度、血气、乳酸等动态调节吸入氧浓度、流量。辅助过程中咪达唑仑、芬太尼镇静镇痛，并间断静脉泵入维库溴铵维持肌松；有创机械通气采用同步间歇指令性通气模式，并实施保护性肺通气。持续泵入普通肝素钠5～30U/(kg·h)，以维持活化凝血时间～s，活化部分凝血活酶时间60～80s；正性肌力药物在ECMO启动后逐渐减量直至停用。每日通过心脏彩超、床旁血流动力监测及胸片进行心肺评估。左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)＞40%且血流动力学稳定，开始逐渐下调ECMO辅助流量，同时给予小剂量正性肌力药物(肾上腺素或多巴酚丁胺)，增加肝素钠剂量以适当延长活化凝血时间(activatedclottingtime，ACT)，当ECMO辅助流量减少至全流量的10%～20%时，尝试终止ECMO，观察约30min，循环、呼吸稳定则拔除插管，结扎颈部血管，修复股动静脉。
医院医学伦理委员会审批通过(批准文号粤医科伦理H(R2)号)。
2结果
2.1ECMO治疗前及相关资料4例患儿男1例、女3例，年龄1.8～9岁，体质量10.8～45kg。起病至入ICU时间2～4d，住ICU时间15～37d，住院时间22～45d。ECMO治疗前4例心肌损伤标志物、心衰标志物均显著升高，心脏彩超提示LVEF、短轴缩短率(shorteningfraction，FS)均有降低，2例存在严重酸中*、高乳酸血症，3例存在不同程度肝功能损害。2例ECRP患儿ECMO治疗过程中双侧瞳孔对光反射持续存在。见表1。
表1AFM患儿ECMO治疗前及治疗相关临床资料
注：CRRT：持续性肾替代治疗；MODS：多器官功能障碍综合征；AKI：急性肾损伤
2.2ECMO治疗后的主要指标ECMO入院至ECMO启动时间0～19h，其中病例3为ECMO转运，其余3例均为院内启动ECMO。ECMO运行时间86～h。2例ECMO并联CRRT治疗时间分别为h、h。并发症主要为出血3例；感染3例，分别为泌尿道感染、菌血症、肺炎；多器官功能障碍2例(心、肝、肾、呼吸)；急性肾损伤Ⅲ期2例；溶血1例。ECMO治疗后4例患儿心功能及心肌生化标志物、肝肾功能等指标均较前有明显改善。4例均成功脱离ECMO并存活出院，撤机成功率%，生存出院率%。随访时间2月～4年，4例心功能全部正常，均无神经后遗症，PCPC评分均为1级，正常。见表1、表2。
表2ECMO治疗前后各项主要指标变化
注：CKMB:肌酸激酶同工酶；pro-BNP：B型钠尿肽前体；TNT-HS：超敏肌钙蛋白T；cTnI：肌钙蛋白I；LVEF：左室射血分数；FS：短轴缩短率；Lac：乳酸；Cr：肌酐；BUN：尿素氮；LDH：乳酸脱氢酶；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶
3讨论
AFM的特征是突发性和严重性弥漫性心脏炎症，通常会因心源性休克、室性心律不齐或多器官系统衰竭而导致死亡[5]，急性期死亡风险极高，但若能在急性期存活，通常预后良好，较少遗留后遗症，而传统治疗缺乏这个桥梁的过渡。ECMO是一种高效的血流动力学支持方式，能同时支持心肺功能，为心肺衰竭患者提供稳定的血液循环，让心肺功能有足够的时间恢复。对于常规治疗失败的心力衰竭AFM患儿，应及时启动ECMO，如安全渡过急性期，则可提高治愈率[6]。文献报道，经ECMO治疗的儿童AFM出院存活率为53.8%～83.3%[3,7]，疗效远高于常规内科治疗。中国大陆地区儿童重症监护病房ECMO应用现状的多中心调查表明[8]，在循环系统疾病中，AFM存活率最高。本研究中4例AFM患儿入院后经评估有ECMO应用指征，迅速启动ECMO，治疗后均成功撤机并存活出院，随访其心功能全部正常，PCPC评分均为1级，生活质量良好，与文献报道相符。因此笔者认为，ECMO是降低儿童AFM病死率的有效手段，能改善预后及生存质量。
值得一提的是，本研究中3例ECMO治疗前出现心搏骤停实施心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitate，CPR)，其中2例为长时间ECPR。AFM患者的心搏骤停，往往是在广泛心肌损伤、血流动力学极度恶化和电生理严重紊乱基础上发生的，常规CPR很难恢复自主心律或自主有效循环，病死率极高，故常常被称之为不可逆心搏骤停[9]。ECPR可以维持重要器官的灌注，同时可以识别和治疗心搏骤停的潜在可逆原因，提高常规CPR无反应的心搏骤停危重患儿的存活率，对抢救难治性心搏骤停患儿具有重要价值[10-11]。文献报道儿童ECPR存活率54%[11]。对于院内CPR持续时间≥10min的儿童，ECPR与提高出院存活率和良好的神经功能预后相关[12]。ECMO支持可延长CPR持续时间，但延长CPR可导致多器官功能衰竭，促成患者康复的因素包括高质量的CPR和积极的复苏后治疗，最重要的是及时的ECMO支持。从CPR开始至ECMO启动的时间越长，预后越差[13]。建议对于AFM患者，经积极的内科治疗后，心源性休克无法纠正，特别是合并心搏骤停，应及时启动ECMO。本研究中2例患儿ECPR后瞳孔对光反射并未消失，预后良好，考虑其为院内ICU发生难治性心搏骤停，能及时有效建立ECMO及实施高质量CPR，并在ECMO支持建立后给予亚低温治疗等综合措施处理有关。年的两项里程碑式的研究表明，对心搏骤停患者进行亚低温治疗可以降低死亡率并改善神经功能[14]。而瞳孔对光反射消失是CPR后预后不良的一个公认指标[15]。在难治性院外心搏骤停中，在ICU入院时ECPR患者瞳孔对光反射消失与第28天的早期死亡相关。瞳孔对光反射是一种简单易行的工具，可用于早期检测接受ECPR治疗的难治性院外心搏骤停患者的不良预后[16]。
AFM患儿起病初期主要为心脏外非特异性症状，易延误心肌炎诊断，导致住院延迟，从而增加死亡率，ECMO治疗时间越长，预后越差。ECMO治疗时间＞14d是死亡预测因素之一[17]。尽早识别AFM，建立循环支持，维持终末器官功能，可显著改善预后[5]，本研究与文献报道一致。Lee等[3]报道延迟启动ECMO(入院后＞24h)与不良结局相关，延迟启动ECMO的患者中死亡率高。强调了早期识别疾病的重要性，尽早启动ECMO是治疗成功的关键。如患者合并心搏骤停，应该予以更加积极的ECMO治疗。本研究中ECMO运行最长时间仅9.25d，在LVEF＞40%且血流动力学稳定时，及时撤离ECMO亦是减少并发症及提高生存率的关键。Lorusso等[18]报道，AFM患者心脏恢复时间平均为9.0d。虽然机械循环辅助可持续数天到数周甚至几个月不等，但是已有相当的研究表明ECMO可能对短期循环支持有效[17]。
ECMO精细化管理对AFM患儿成功治疗至关重要，并发症的防治是其中的重要部分。尽管ECMO技术有所改进，出血仍是其最严重的并发症之一，它与死亡率的增加有关，是早期ECMO终止的最常见原因。最常见的出血部位为ECMO的插管部位，而脑出血最为严重，减少或避免出血有助于改善患者的预后[19-21]。一项针对名接受ECMO辅助的儿童多中心前瞻性研究评估了ECMO支持期间出血并发症的风险，报道其出血发生率为70.2%，包括16%的颅内出血，并且与较高的日死亡率风险独立相关[22]。本研究中最常见的并发症同样是出血，发生率75%，与文献报道相仿。然而，尽管出血对ECMO患者有显著的影响，但其危险因素、预防手段以及凝血和出血的最佳的管理方案仍不清楚。在ECMO期间，止血和抗凝的管理是一个巨大的挑战。出血并发症频繁发生，是影响治疗效果和患者生存的重要因素，终止ECMO支持是最成功的治疗干预措施[21]。
AKI作为多器官功能衰竭的一部分，显著影响患儿的预后。文献报道[19]，60%的ECMO患者需要CRRT治疗AKI，CRRT持续时间越长，死亡率也越高。AKI和CRRT是ECMO患儿死亡率的独立预测因素，避免继发性器官损伤对提高生存率至关重要[11]。本研究中2例患儿因AKI3期而联合CRRT治疗，CRRT平均治疗时间偏长(h及h)，增加了死亡风险。
综上，ECMO是一种高效的血流动力学支持方式，是降低AFM患儿病死率的有效手段。首先，建议怀疑AFM的患儿应尽早转运至有经验的ECMO中心，ECMO如应用适当和及时，能改善预后及生存质量。其次多学科团队协作，积极防治并发症是提高救治成功率的关键。鉴于本研究例数较少，仅为单中心小样本回顾性研究，需要在今后的工作中扩大样本量进一步验证。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献(略)
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