心肌炎

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TUhjnbcbe - 2021/7/13 3:12:00
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引言

心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病,临床表现多样,可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。心肌炎在国际上无统一的诊断标准,多采用结合临床、实验室检查和其他相关辅助检查来确诊。经典的心肌炎病理学诊断——达拉斯标准,需要满足在一份心肌活检标本检测中、同一显微切片下,同时存在细胞炎性表现及心肌细胞坏死的迹象[1]。由于该技术为有医院未普遍开展心内膜活检,心肌炎确切发病率很难被确定。一项探讨核素心肌灌注显像(Myocardialperfusionimaging,MPI)与急性病*性心肌炎诊疗和转归的相关性和诊疗意义的研究,证实了ECT可作为急性病*性心肌炎诊疗中一项科学性与可靠性较强的参考指标[2]。

病例

患者周**,男性,67岁,主诉“胸闷、气短2天,再发加重3小时”

现病史:2天前无明显诱因出现胸闷、气短,多于夜间出现,平躺时加重,坐位可缓解,无胸痛、心悸、呼吸困难等,未予以重视。3小时前无明显诱因上述症状加重,伴咳嗽、咳痰,为白色泡沫样痰,伴心悸、出汗,无胸痛、放射痛,无恶心、呕吐等,遂来我院急诊,于急诊室查心电图示:窦性心动过速次/分,ST-T呈缺血损伤性改变,急性前壁心肌梗死待排,TNT5.1ng/ml(0.01-0.ng/ml),NT-ProBNPpg/ml,急诊以“冠心病急性冠脉综合征”收入我科。

既往史:既往“高血压病”20年,最高/80mmHg,长期口服“稳压静1片qd”治疗,血压未监测;“过敏性鼻炎”10年,未予以治疗;“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”病史6年,未规范化治疗;吸烟史10年余,已戒烟10年,偶有饮酒。

入院查体:T:36.3℃P:20次/分BP:99/60mmHg。神志清,精神差;双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在干、湿啰音;心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝肋下未触及,双下肢中度水肿;生理反射存在,病理反射未引出。

入院心电图:1.窦性心动过速HR:次/分2.室性早搏3.提示前左分支阻滞4.前壁R波递增不良(请结合临床)5.前侧壁ST-T呈缺血型改变6.Q-T(c)时限延长。

入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征;2.胸闷查因:支气管哮喘急性发作?慢性阻塞性肺疾病急性加重?急性肺栓塞?3.高血压2级,很高危;4.慢性支气管炎;5.过敏性鼻炎;6.左股骨骨折固定术后。

治疗计划:1.完善各项必要的辅助检查;2.予以告病重,低盐低脂饮食,心电监护、吸氧,监测血压、心率、心律,保持大小便通常,心理平衡;3.药物给予抗血小板聚集、抗凝:阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、达肝素针;调脂、抗动脉硬化:阿托伐他汀钙片;减慢心室率、抗缺血:地尔硫卓缓释胶囊;控制血压:非洛地平缓释片;改善心肌代谢:烟酰胺注射液;止咳:孟鲁司特钠片、苏*止咳、复方甲氧那明等对症治疗。

急诊行冠脉造影示:左主干未见明显狭窄;前降支内膜不光滑,中段弥漫性狭窄,最重处50%狭窄,血流TIMI3级;回旋支内膜不光滑,未见明显狭窄,血流TIMI3级;右冠内膜不光滑,未见明显狭窄,血流TIMI3级;冠脉呈右冠优势型分布(图1)。

图1

辅助检查

实验室检查:血常规白细胞12.54*/L、嗜酸性粒细胞百分比23.7%(0.4%-8%)、C反应蛋白.53mg/L、凝血D-二聚体测定1.01mg/LFEU、肌钙蛋白Ⅰ33.25ng/ml(危急值)、CKMB51U/L、PRO-BNP.0pg/ml。

心脏彩超:左房增大,左室壁增厚,左室壁节段性运动减低,主动脉瓣钙化并少量反流,二、三尖瓣少量反流,心包积液,EF值44%,心功能减低。

静息心肌灌注显像:示左心室心肌显像尚清晰,左心室腔扩大,室壁变薄,左心室各室壁节段显示基本清楚;左心室心尖段、前壁心尖段、前壁中段、前壁基底段、间隔心尖段、前间隔中段、侧壁隔断、下壁心尖段、下壁中段及下壁基底段均可见放射性心肌灌注减低区。余各室壁未见明显异常的放射性分布稀疏和缺损区(图2)。

图2

结合核素心肌灌注显像最终确诊:1.病*性心肌;2.心力衰竭;3.支气管哮喘急性发作期;4.下呼吸道感染;5.高血压2级,很高危。

进一步治疗:以静脉泵入呋塞米、左西孟旦,西地兰iv予以纠正心衰;在地尔硫卓缓释胶囊基础上加用伊伐布雷定降低心室率,及其他对症治疗后患者症状好转,未诉胸痛、胸闷、心悸、咳嗽、恶心等症状。遂办理出院。

复查:出院后1月、6月复查结果:

思考

肌钙蛋白Ⅰ在急性心梗后4-6小时或更早即可升高,24小时后到峰值,约1周后降至正常。该患者肌钙蛋白Ⅰ无明显酶峰,提示心肌损伤为渐进性改变,并不符合心肌梗死酶峰升高特点。且急诊冠脉造影显示无严重狭窄病变,肌钙蛋白升高是否另有原因?以核素心肌灌注显像了解心肌灌注情况,进一步明确心脏功能学检查,有助于明确患者的诊治。

结论

核素心肌灌注显像是公认的诊断冠心病和冠心病危险度分层准确的、无创伤的功能性影像技术[3]。同时对心衰合并冠心病的患者,在决定行血运重建前,可考虑以核素心肌灌注显像检查明确心肌灌注状态,为精准治疗提供指导建议。

参考文献

[1]SheRC,HammondEH.Utilityofimmunofluorescenceandelectronmicroscopyinendomyocardialbiopsiesfrompatientswithunexplainedheartfailure.CardiovascPathol.;19(4):e99–e.

[2]陈璘,刘金来,周汉建.核素显像在病*性心肌炎诊疗中的意义[J].中华内科杂志,,39():-.

[3]中华医学会核医学分会,中华医学会心血管病学分会.核素心肌显像临床应用指南()[J].中华心血管病杂志,,47(7):-.

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