时间：年6月4日
主讲人：刘小惠
参加人员：大内科医务人员、进修医生、规培医生、双培养班人员
儿童系统性红斑狼疮（childhood-onsetsystemiclupuserythematosus，cSLE）是指18岁之前发病的SLE，在儿童风湿性疾病病中仅次于幼年特发性关节炎，占所有风湿性疾病的第二位。
儿童系统性红斑狼疮起病急、病情重，神经系统及肾脏受累较成人更常见且更严重。早期诊断和治疗对于改善预后至关重要。
一
发病机制
SLE发病机制较复杂，可能是在基因、环境等多因素作用下，导致免疫紊乱而引起的。该过程可总结为：①机体自身抗原耐受性被打破，产生针对核抗原的自身抗体；②致病性自身抗体和免疫复合物引起血管炎症和靶器官损伤。
二
临床表现
（1）皮肤粘膜：皮肤粘膜改变是比较特异的，在狼疮的病人中可以出现蝶形红斑，主要表现为面颊部出现对称性的充血性斑疹，部分可以跨越鼻梁，但很少累及眼睑。
病人还可出现口腔溃疡，足部或者手部出现血管炎样的皮疹，通常叫冻疮样的皮疹。另外一部分病人会出现日光过敏，或者光敏感，在光照的部位出现皮疹；一部分孩子出现脱发的表现。
（2）肌肉骨骼系统：累及关节的病人大约70-80%，大部分病人有关节痛或者关节炎的改变，和幼年特发性关节炎不同，幼年特发性关节炎的病人会出现骨破坏，狼疮病人虽然有症状，但出现骨质破坏很少，部分病人可出现肌痛、肌无力等类似于皮肌炎的症状及肌酶谱的增高。
（3）浆膜炎：浆膜炎可累及胸膜、心包和腹膜。胸膜炎较常见，常表现为胸痛伴或不伴胸腔积液。少数患儿可发生无菌性腹膜炎，出现腹痛和腹水。
（4）心脏症状：约10%病例出现心肌炎，轻者仅见心电图异常，表现为异位搏动及各种传导阻滞，重症出现心脏扩大和心力衰竭。心内膜炎常与心包炎同时存在。
（5）肾脏症状：是最常见和最严重的危及生命的主要原因，且时影响远期生命质量的关键。出现肾脏受累者约占50-80%，其中约22%病例发展为肾功能衰竭。临床表现从无症状、轻度血尿、蛋白尿、细胞管型到肾病综合征，表现为水肿、蛋白尿、镜下血尿或肾功能不全等。
狼疮性肾炎病理分型
（6）神经和精神症状：发生率约为20%-50%。临床有无菌性脑膜炎、癫痫发作，脑血管病、脱髓鞘综合征、脊髓病变、运动障碍等。
（7）肺部及胸膜症状：最常见为胸膜炎伴积液，国外报道发生率为50%，胸腔积液可为单侧或双侧，一般为少量至中等量。
（8）消化系统症状：患儿可有腹痛患儿可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，剧烈腹痛需与急腹症相鉴别。
（9）血液系统症状：贫血和白细胞减少常见。15-30%出现血小板减少，易误诊为血小板减少性紫癜。
（10）眼部症状：可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎和出血。
（11）内分泌系统症状：甲状腺是SLE常易累及的靶器官，35%左右的SLE患者可检测出抗甲状腺抗体，其中10%-15%否患儿可有临床症状。病人可以同时合并糖尿病，生长障碍。
三
诊断和鉴别诊断
诊断
系统性红斑狼疮国际临床协作组分类标准（）
确诊标准：满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮肾炎；同时抗核抗体阳性或ds-DNA阳性。
年ACR/EULAR诊断标准
注：ANA大于等于1:80为纳入标准。
SLE分类标准要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断；所有的标准，不需要同时发生；在每个记分项，只计算最高分。
鉴别诊断
（1）其他风湿性疾病：如幼年特发性关节炎、皮肌炎、混合性结缔组织病、血管炎等；（2）细菌或病*感染/（3）各种类型的肾脏病（4）慢性活动性肝炎（5）血液病如血小板减少、溶血性贫血等
四
治疗方案
一般治疗
1.教育患者正确认识疾病，消除恐惧心理。
2.明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性。
3.患者应避免日光照射，可使用防晒霜。
4.避免过劳，避免感染。
药物治疗
1.非甾体抗炎药：对SLE患儿的发热、乏力、皮疹、肌痛、关节痛等有效，合并肾损害慎用。
2.抗疟药物：常用药物为羟氯喹，对控制皮肤损害、光敏感及关节症状有较好的效果，剂量为5-6mg/kg.d，可一次或分两次口服，服药期间需定期进行眼科检查。
3.糖皮质激素：为首选药物。小儿SLE一般均有主要脏器受累，如肾脏和中枢神经系统，而且病情变化快。因此，绝大多数患儿需以肾上腺糖皮质激素作为首选药物。对于发热、口腔炎、关节炎及胸腔积液等剂量为0.5-1mg/kg.d，分次服。对狼疮肾炎、急性溶血性贫血及中枢神经系统症状，开始剂量宜大，1.5-2mg/kg.d（最大60mg/d），分次口服，维持用药至临床缓解，逐渐减量。对于严重狼疮肾炎及中枢神经系统症状可用甲泼尼龙冲击疗法，剂量每次为15-30mg/kg，最大剂量不超过1g，每日1次，连续3-5天，然后改用足量泼尼松口服，必要时可隔3-5日后重复一个疗程。
4.免疫抑制剂：环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素A、甲氨蝶呤等。环磷酰胺（CTX）对各类SLE均有效，特别是对严重肾损害、中枢神经系统和肺损害，剂量为0.6-0.8mg/m2,每个月1次，连用6-8次，之后每3个月1次，连用6次。
5.其他：静脉滴注大剂量丙种球蛋白对SLE有一定治疗作用。主要用于：重症SLE；常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效；并发严重感染；顽固血小板减少的长期治疗。方法：mg/kg.d,连用3-5天。血浆置换对重症SLE可以使用。免疫吸附疗法对难治性SLE患者疗效肯定。
靶向生物制剂
针对B细胞靶向治疗，如抗CD20单抗（rituximab）可通过直接作用或通过诱导凋亡，清除CD20阳性的B细胞，目前已被成功应用于儿童SLE患者的治疗，主要用于难治性血细胞减少和严重肾脏受累的患者。
贝利尤单抗（belimumab）是一种针对BAFF的人源特异性单克隆抗体，是近五十年来第1个被正式批准治疗SLE的生物制剂，适用于5岁及以上接受标准治疗，但仍有活动性SLE患者。给药方式和剂量：前3针，每2周给药一次，剂量10mg/kg，随后，每4周给药一次，每次10mg/kg。
五
预后
目前儿童狼疮的10年生存率在85%到90%。影响预后的因素：儿童系统性红斑狼疮的预后与疾病的活动程度、肾脏损害的类型和进展情况、临床血管炎的表现以及多系统受累的情况有关。
死亡原因：常见为感染、肾功能衰竭、中枢神经系统疾患和脑血管意外、肺出血、肺动脉高压及心肌梗死等。
参考文献：
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2.AringerM,CostenbaderK,DaikhD,etal.EuropeanLeagueAgainstRheumatism/AmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforsystemiclupuserythematosus[J].AnnRheumDis,,78(9):‐.DOI:10./annrheumdis‐‐.
3.孙锟，沈颖，*国英.小儿内科学，人民卫生出版社（第6版）：-.
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仁爱务实求精创新
供稿：刘小惠
编辑：程兰
审核：陈丽萍
终审：杨玉
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