一、临终及死亡过程分期
临终病人的整个临终阶段,依据病情的不同,并非都是处在濒死期的,仅仅是在临终阶段的末期,在数小时至3天内行将死亡的时限才是濒死期。对于临终病人濒死与死亡过程中的解剖生理、病理生化状况的了解,对进行临终病人的舒缓疗护心理安慰具有实际的指导意义。
医学生物学家认为,死亡是人体生理机能逐渐衰减以至完全停止的过程,并非瞬息即逝的现象,而是一个逐渐发展的过程。机体内各组织、细胞并非在同一时间进入死亡,死亡并不是生命的骤然结束,即停止于某一
确切时刻的瞬间事件,而是一个连续进展的过程。所以可以将死亡过程分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。
(一)濒死期
在濒死期,人体各系统的功能发生严重障碍,中枢神经系统脑干以上部位处于深度抑制状态,患者表现为意识模糊或消失,各种生理反射减弱或迟钝,血压下降,心跳、呼吸变弱或出现终末期叹息样呼吸。濒死期死亡症状表现不一:有的平静,因为生命功能极度衰弱,像安眠状态一样,仅仅存在微弱的生命;有的肢体抽搐或强烈痉挛,然后慢慢减弱,最后肢体呈麻痹瘫痪状态;有的还出现假神现象。濒死过程持续的时间长短不一,依死亡原因及身体健康状况而不同,可从数秒钟到数小时。年轻强壮者较年老体弱者濒死时间长,而病死特别是慢性消耗性疾病死亡者较猝死者如颅脑损伤、心脏损伤者的濒死时期长,猝死者甚至无濒死过程,也无死亡症状,便直接进入临床死亡期。
(二)临床死亡期
是由濒死期发展而来。这时中枢神经系统的损害抑制,已由大脑皮质扩散至皮质下及脑干部位,延髓处于极度抑制状态,呼吸、心跳完全停止,血液循环中断,瞳孔散大,各种生理反射消失。临床死亡期的病人虽然呼吸、心跳停止,似乎生命活动已经结束,但脑的功能尚未产生不可逆改变,其组织内微弱的新陈代谢仍在进行。因此,在一定条件下采取积极的抢救措施,有可能使某些临终病人暂时复苏而延长生命。临床死亡过程通常为5～6min,这是因为大脑组织对血液循环停止后最长的耐受时间所界定而言。但在低温条件下,尤其在头部降温脑耗氧量减少时临床死亡期可延长至一小时或更久。
(三)生物学死亡期
死亡的最后阶段是生物学死亡期。这时中枢神经系统发生不可逆的变化,功能永久停止,组织细胞均已死亡。生物学死亡的症状除临床死亡表现外,出现皮肤苍白、肌肉松弛、体表冷却、皮肤黏膜干燥,以及死亡确证,即有尸斑、尸僵等早期尸体现象出现。
二、常见的临终症状
临终是临床死亡前的一种状态,其情况可因人而异,有时是突然死去,可以不表现循环衰竭等征象或面容;而临终关怀的临终病人大多是逐渐衰竭而死亡,所以在此期间通常可出现以下一些生理变化和临床表现。病人家属也常常希望临终关怀医护人员能够根据这些临终症状,估计出病人的死亡时间。但是一般情况下对此除非很有经验,否则难以作出准确的估计。所以临终关怀医护人员应该熟悉和预先解释临终濒死症状,并能够作出比较适当的处置:或是缓和临终症状,或是劝告家属放弃抢救,并且教导如何使临终病人更舒适,让临终病人安宁舒适地死去。以下列举的临终症状是临终病人常出现的症状,当然一个临终病人并非同时出现所有的症状,也不是所有的症状都会出现。
(一)呼吸循环衰竭表现
1.循环衰竭
由于心肌收缩无力,心搏出量减少,心音低弱,脉搏微弱而不规则,血压下降,周围血管痉挛,皮肤苍白湿冷,以肢端、耳鼻为明显,手脚渐冰凉,所谓“手足厥冷”。口唇指甲呈灰白或青紫色,皮肤可出现淤血斑点,身体靠床侧肤色渐深或出现紫斑。由于血液循环变慢所致肾功能衰竭,如果病人有留置尿管,可发现尿液颜色改变或尿量减少。
2.呼吸衰竭
因分泌物在支气管中贮留、呼吸中枢麻痹以及呼吸肌收缩作用减弱等原因,出现呼吸困难,张口呼吸,呼吸带鼾声、痰鸣或鼻翼扇动,可出现潮式(陈—施氏)呼吸或临终呼吸(双吸气、叹气、点头样呼吸等),或表现为呼吸急促达每分钟30到50次,胸腹肌肉剧烈运动,此时使用吗啡静脉注射可降低呼吸速率。
3.体温失常
由于丘脑下部受抑制,使体温调节中枢功能紊乱,或由于继发感染,病人出现高热或低体温。
(二)肌张力改变
1.胃肠道蠕动减弱表现为气体积聚于肠胃,病人常会感到腹胀与恶心,肛门及膀胱括约肌松弛,以致大小便失禁。
2.肌肉张力减退表现为周身软瘫,病人仰卧时全身和床褥伏贴,下颌下垂,嘴微张,眼球内陷,上睑下垂,吞咽困难等等。
3.濒死喉声(Deathrattle)濒死时从喉咙间发出的“嘎嘎”声,“格咯格咯”的喉咙声。系由于机能衰竭而无力清除口咽及气管分泌物所致。此时须向家属解释,可根据情况或让病人翻身使其侧卧,或把床头摇高,或用枕头把头垫高,或使用抗胆碱药物皮下注射以减少分泌物。
(三)神经精神变化
1.感觉变化
视觉首先减退,开始只能视近物,以后只存光感;各种深浅反射渐渐消失,最终瞳孔对光反应、吞咽反射和听力完全消失。
2.末期愤怒
是病人长期未解决的情绪问题及人际冲突,或长期隐藏的不快乐记忆(带有罪恶感)。病人会有呻吟、长吁短叹、坐立不安、唉声叹气,甚至哭泣、悲伤等现象。此时给予较强之镇静剂让病人休息可能有帮助。
3.谵妄
在死前有85%病人会出现谵妄,77%病人有严重神智变化,且持续一周以上。需考虑脑转移、代谢性脑病变、电解质不平衡、营养异常、或败血症等因素。症状在下午及晚上会更严重。病人的躁动不安需找出可治疗原因,如未解决的疼痛、膀胱尿潴留、脑缺氧及因虚弱而无力移动等。
4.意识改变
意识改变的过程大致可以分为三期:首先表现为嗜睡,睡眠的时间越来越长且不易叫醒,大声呼唤可暂时苏醒,对周围漠不关心,随即又转入睡眠状态。对于人、事、时间、地点等混淆不清。这是因为体内代谢机能衰竭造成。一般说临终病人处于嗜睡状态,可以在主观上缓解一些痛苦。继之出现木僵状态,为一种可唤醒的无意识状态,对周围事物无正确反应,答非所问;最后陷入昏迷,意识完全丧失,肌肉松弛,感觉及反射均消失。临终期有些病人也可以始终神志清醒。
(四)疼痛
在病人的最后几天中,有13%可减少止痛药使用剂量,44%增加,43%不变,但是超过一半的病人会有新疼痛产生。因为无法口服止痛药,可使用皮肤贴片、舌下含服、静脉或肌肉注射、皮下灌注等方式给予止痛药。给止痛药物的时候应注意,因为任何注射都可能会被联想为“打了那一针之后,病人就死了!”而误解为死亡原因,引起医疗纠纷。所以必须事先告知家属病人随时可能死亡,与打针并无关系,仅仅会有时间上的巧合。
三、死亡过程中的假死现象
在临终关怀工作中,极少数的临终病人可能出现假死现象,对此必须正确加以识别。认识临终病人的假死现象不仅有利于对死亡的正确判断,避免医疗差错和医疗纠纷,也表明临终关怀工作者对病人的尊重和认真负责的工作态度。
(一)假死的概念
假死是指人的生命机能活动处于极度的衰微状态时,从外表上观察似乎已经死亡,实际上仍存在微弱的呼吸、循环功能,只是用一般方法不易察觉,这种现象称为假死。假死实际上是死亡过程中濒死期的一种表现,少部分假死者经过救治可以不进入临床死亡期而存活,大部分由于致死因素的续存和机体极度衰竭,最后仍终结于死亡。
(二)假死的发生状况
许多史籍和文学作品都有很多关于假死的记载,许多人将这些假死事件和神话或宗教联系起来。满特(Mant,)收集了许多从16世纪到18世纪人们提前被活埋的例子。在此期间瘟疫和传染病席卷了欧洲,当时的医学还较落后,在仓促处理感染的躯体时往往会发生提早埋葬的事件。满特在描述当时那些“合理化活着埋葬”的事件时说,如果不是出于迷信,有的人是可能被拯救的。在有人听到新坟中发出声音时,首先的反应是不相信,再等到开始挖掘时已经延误了好几个小时了。当棺材完全被打开时,人们看到的是扭曲的双肩、曲折的身体,常有新的出血的伤痕,所有的特征均提示为窒息。欧洲有的墓地在迁坟时,发现一些骸骨呈挣扎状,也提示了假死的发生。直到现在,有时虽经医生用听诊的办法确定死亡,仍时有假死事件发生。
(三)民间对假死的防范措施
自古至今人们为了防止将假死的人误认为死亡,便想出一些防范性和保护性的办法或措施。延迟埋葬时间是最常用的方法之一,早在中国古籍《周礼》上就记载,人死亡后须停尸三日才准入棺安葬,当代民间也多将死者停放两三天后才入葬,而有些国家则规定死后必须将尸体放置24小时,才可做死后处理,以避免在假死状态下被埋葬、火葬或解剖。有些学者认为,家属给死者清洗尸体和痛哭死者,也是为了惊醒假死的人的一种机会。把死者埋葬后,也有一些措施防止假死。18世纪的欧洲,人们给尸体戴上手套,手套上由绳子牵着一个警铃,或在棺材中设置传话筒,以备假死者在苏醒时能向外界发出信号。有的公墓中还设有复苏室,备有药房,有人值班巡视,定时敲钟,医生也整日在墓地中值班,都是为了使假死者有一复生的机会。直到19世纪,这些无谓的措施才逐渐取消。
(四)假死的原因
一般情况下导致假死的原因很多,有迷走神经反射抑制(如机械性窒息中的缢死、扼死和溺死)、严重晕厥、电休克、脑损伤、触电、低温冻伤、日射病、热射病、癫.发作后、强烈精神刺激后、深度昏迷、霍乱或砷中*所致强烈腹泻和脱水、产后大出血、缺氧以及尿*症等。中*,特别是酒精、催眠药、麻醉药中*等,也容易出现假死现象。新生儿缺氧容易发生假死,有些新生儿心跳停止10～15min后仍可恢复生命。但对于临终病人来说,假死的原因主要还是尚处于濒死期,并未进入临床死亡期,只是医护人员的判断错误而已。
(五)假死的鉴别
1.眼底镜检查视网膜血管如果仍有血流,是为假死。
2.线扎指头即用细线缠绕手指头几分钟,如指头变青紫、肿胀,表示动脉血流存在,静脉受压、回流障碍,是为假死。
3.荧光色素钠试验在皮下、肌肉或静脉注射荧光色素钠(5g/mL)后半小时,如果见结膜*染,说明血液循环存在。也可用1%荧光色素钠点眼,结膜巩膜立即*染,如为假死,2～5min后颜色吸收消退;如为真死,则虽经24h亦不褪色。
4.瞳孔变形试验压迫眼球,瞳孔随即变形。假死者当压力解除时瞳孔可恢复圆形,不能恢复圆形者为真死,此征象在死后数分钟即可出现。
5.心电图检测心脏生物电反应真死者心电图呈一直线。此为最可靠的鉴别方法。
(六)假死的处置
对于假死的人,应及时抢救,解脱假死状态,生命功能仍可逐渐恢复。当然,这种生命功能的恢复可能是完全的,也可能是暂时的,不久仍终结于死亡,尤其是我们所面对的临终病人。救治方法可参照医学对危重病人的救治方法,如人工呼吸、胸外心脏按摩、有关药物的使用等,在此不予赘述。
（摘自《临终关怀》第九章第一节）
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作者简介孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。
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