扩张型心肌病是一种以左心室或双心室腔增大，心肌收缩功能下降为特征的慢性心肌疾病。最新的统计数据显示，扩张型心肌病的患病率在0.4％以上，未经治疗的患者1年生存率为70％～75％，5年生存率低至50％。死亡原因主要是继发性心力衰竭和心源性猝死。扩张型心肌病的治疗目前仍以改善心室重构的药物治疗为主。非药物的干预措施有运动康复治疗，预防心源性猝死和治疗心律失常的辅助装置及手术治疗等。其中运动康复治疗能在不加重患者原有心肌病变的前提下，同时改善他们的生理和社会心理状况。Kim等报道了一例晚期扩张型心肌病患者，在接受运动康复治疗持续半年后，心脏功能和运动能力都得到了显著的提高。有研究则在年轻的扩张型心肌病患者这一群体中验证了运动康复治疗的作用。在一年的运动康复治疗后，他们的6min步行距离有不同程度的延长，血浆B型钠尿肽水平有所下降。尽管有诸多研究证明了对扩张型心肌病患者进行运动干预，可以安全有效地提高他们的运动能力和生活质量。但他们所采用的具体运动处方、疗效评估指标却各有不同。部分研究存在运动处方不够个体化，疗效指标不够全面等问题。因此，我们将从运动处方和疗效评估体系这两个方面，综述如何建立完善的扩张型心肌病运动康复方案，为相关的临床研究和临床康复工作提供帮助。
一、扩张型心肌病运动处方的制定
保障患者的安全是运动康复治疗的前提，所以设计完善的安全保障措施是制定扩张型心肌病运动处方的第一步。在保障了安全的前提下，根据患者的具体情况个体化地制定运动处方，是运动康复发挥疗效的关键。此外，对于扩张型心肌病患者而言，我们还应特别注意根据他们的用药特点，对运动处方进行针对性的调整。同时做好以上三个步骤，我们才能得到理想的扩张型心肌病运动处方。接下来，我们将详细说明如何做好以上三个步骤。1.1扩张型心肌病运动处方中的安全保障措施早期的一些运动处方仅仅通过要求患者在医务人员陪同下进行运动康复来规避运动风险。当患者在运动过程中报告自身出现呼吸困难、心绞痛、跛行等症状时，医务人员即协助患者停止运动康复，防范意外发生。这种方式一定程度上保障了患者的安全，但无疑存在弊端。例如有些患者为了达到最佳康复效果，会刻意突破自己身体承受能力的极限进行运动康复。此时陪同的医务人员可能难以通过简单的观察做到适时的制止。长期超负荷的运动不仅无法改善扩张型心肌病患者的预后，还会加重患者的心肌损伤。实时监测患者运动康复过程中的心率、血压等指标是避免类似情况发生的有效办法。另外，实时的心电图监测对于扩张型心肌病患者的运动康复来说是必不可少的。扩张型心肌病容易继发心率失常，运动过程中恶性的心律失常如果不能被及时发现，极易导致患者的死亡。当患者在运动康复过程中出现有意义的ST段改变，血压的异常反应等情况时，无论患者当时有无主观症状，陪同的医务人员应及时停止运动康复治疗，继续观察患者情况，避免患者出现意外。除了在患者运动康复过程中加强安全保障措施，制定适合患者的个体化运动处方是保障患者运动安全的另一个重要方面，并且也是决定患者是否能从运动康复中获益的关键。1.2扩张型心肌病运动处方的个体化建立为强调运动康复方案的个体化制定，美国运动医学会归纳提出了制定运动康复方案的基本准则，即“FITT”原则，它包括运动频率(F)，强度(I)，时间(T)和类型(T)。对于运动频率，每周3～5次是目前大部分扩张型心肌病运动康复治疗相关研究所选择的频率，这是健康成年人所需的基本运动频率。运动康复治疗的临床实践证明，大多数有治疗条件的扩张型心肌病患者能够耐受这一运动频率。而运动强度的确定，通常可以根据患者的最大心率或峰值耗氧量来进行推算。举例来说，如果选择用峰值耗氧量来计算运动强度，一般采用50％峰值耗氧量所对应的强度作为起始运动强度，这相当于中等强度的运动。而达到80％峰值耗氧量及以上的强度可以被视为高强度。运动时间方面，扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者运动时间处方通常为理想强度下的20～30min。如果运动方式为间歇运动，每次运动的持续时间不应低于10min。至于运动类型，目前相关研究主要采用的是单纯的有氧训练，因为并没有足够的证据支持阻力训练对扩张型心肌病患者十分有效。根据心脏病患者的一般运动训练指南，仅能得出阻力训练和有氧训练相结合对扩张型心肌病患者可能有益的结论。在遵循上述的“FITT”原则，使运动处方符合个体化要求后，还需要根据患者疾病的特殊性，做出针对性的调整，才能最终取得理想的运动处方。1.3扩张型心肌病运动处方的特殊性扩张型心肌病患者的特殊性主要在于其用药情况。β受体阻滞剂作为治疗心脏扩大的基础用药，被广泛用于扩张型心肌病患者群体中。这一用药显然会对患者的心率等指标造成影响，从而对我们利用公式计算的方法确定运动强度形成干扰。对于这些患者，运动强度与运动自觉量表被认为是最为合适的运动强度确定方法。这一量表的范围是6～20，其中12～13是中等运动强度，14～17是高运动强度。由于药物治疗是扩张型心肌病患者治疗的基石，除了β受体阻滞剂，扩张型心肌病患者还可能同时使用其他药物，例如螺内酯、血管紧张素转化酶抑制剂／血管紧张素受体阻滞剂类药物或者最近开始广泛应用于临床的沙库巴曲缬沙坦等等。目前还没有相关研究证明我们是否应该根据这些药物的使用调整扩张型心肌病患者的运动康复方案，这或许是未来扩张型心肌病运动康复研究的方向之一。二、运动康复疗效的评估
扩张型心肌病运动康复疗效评估的常用指标可以大致归类到患者的主观感受、运动能力、心脏功能和结构的改善情况这三个维度。此外，还有一些其他的疗效评估指标尚在研究当中。2.1患者的主观感受患者的主观感受是运动康复疗效评估的重要方面。口头询问患者的症状改善情况是最简单直接的了解患者主观感受的方式，但是患者的回答往往十分主观，导致临床医师和研究人员难以对结果进行记录和比较。因此，有康复学家采用心功能分级的方式来评估扩张型心肌病患者康复治疗后的主观感受。但是仅仅采用心功能分级的方式记录患者主观感受仍然存在很多弊端，例如无法反映一些较为细微的症状改善、评级难以做到准确客观等等。问卷评分的方法很好地解决了这些问题，它的突出优势是可以将患者接受运动康复治疗后的主观感受量化记录下来，为后续的比较和统计提供极大的便利。目前在扩张型心肌病运动康复研究领域，明尼苏达心力衰竭生活质量量表、堪萨斯心肌病问卷等都是被广泛应用的问卷形式。2.2患者的运动能力除了患者的主观感受，患者运动能力是否得到改善也是扩张型心肌病运动康复疗效评估中不可或缺的一部分。Hazebroek等采用6min步行实验来反映患者运动能力的改善。这一方法易于操作，但结果会受到许多因素的干扰。医院无法提供患者6min步行距离长度的单人行步道，导致实验中患者频繁地折返且会被无关人员干扰。更为准确客观的运动能力评价方法是利用电磁制动自行车测力计和气体体积分析仪等专业设备进行心肺运动实验。这些设备不仅可以通过检测患者峰值耗氧量等数据更好地反映患者的运动能力变化，而且可以同时配备实时的心电监护和血压测量装置，最大程度地避免患者在运动康复过程中发生意外。除了利用心肺运动实验后统计得出的峰值耗氧量证明患者运动能力的改善，还有研究者利用柏格呼吸困难评分来反映患者达到相同运动量时，呼吸困难症状的改善。将这一评分纳入评估指标可以更加直观地体现患者运动能力的增强。另外，医院确实无法取得心肺运动实验的专业设备，反复的蹲起运动可能可以代替心肺运动实验评估患者的运动能力。2.3心脏功能和结构的评估心脏功能和结构的变化情况是第三个值得